1髌骨骨裂症状描述

　　髌骨是人体中最大的籽骨，也是膝关节的一个组成部分，髌骨骨裂是外伤中常见的关节内骨折。切除髌骨后，在伸膝活动中可使股四头肌力减少，因此，髌骨能起到保护膝关节、增强肌四头肌肌力、伸直膝关节滑车作用。在治疗中应尽量使髌骨后面是完整的关节面，其内外侧分别与股骨内外髁前面形成关节面恢复平整，减少髌股关节炎的发生。

　　髌骨骨裂患者膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。陈旧性骨裂有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍。近年来髌骨骨裂内固定、单纯石膏固定、髌骨部分切除、髌骨大部分切除术后，早期进行功能锻炼来促使膝关节功能恢复越来越受到重视。

来源资料：《骨科学》 第三章　下肢骨折 第四节　髌骨骨折

2髌骨骨裂症状起因

　　髌骨骨裂病因：

　　髌骨骨裂为直接暴力和间接暴力所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，髌骨骨裂多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。间接暴力，多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨裂。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。

　　髌骨骨裂主要在以下情况发生：

　　第一，直接暴力。如运动员在摔倒时，摔倒跪地或膝对撞是最常见的损伤动作，此时，髌骨多出现无错位的星芒状的骨折，属粉碎性髌骨骨裂。

　　第二，间接暴力。间接暴力有三种情况可以发生髌骨骨裂：

　　(1)四头肌纵向用力牵拉，最常见的骨裂部位是髌骨下端横形骨裂。

　　(2)四头肌纵向用力牵拉加膝部外翻的作用力，髌骨发生边缘部的纵形骨折。

　　(3)膝内外翻支持带的被动牵拉会导致髌骨内缘的骨折，属于髌骨疲劳骨折，即多次较小的髌骨受力所致的逐渐发生的髌骨骨裂。

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3髌骨骨裂症状诊断/鉴别

　　髌骨骨裂的诊断：

　　髌骨骨裂患者明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。根据临床表现及X线所见，即可明确髌骨骨裂的诊断。髌骨骨裂诊断明确后，应判断伸肌支持带损伤的程度，以有利于选择治疗方法。 如果髌骨骨裂移位大于或等于5mm，则提示伸肌支持带大部分已断裂。如髌骨骨裂移位小于5mm，并能主动完全伸直膝关节，则说明伸膝装置未受明显损伤;如不能完全伸直则提示同时有不同程度的损伤。进行膝关节穿刺抽血后注入局麻药，有助于上述检查的实施。

　　髌骨骨裂的鉴别：

　　髌骨撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。在鉴别诊断中应注意除外二分髌。它多位于髌骨外上极。位于外缘及下缘者少见。副髌骨与主髌骨之间的间隙较整齐。临床上局部无压痛。但如有髌骨的应力骨折则与副髌骨或其损伤较难区别。

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4髌骨骨裂症状检查

　　髌骨骨裂的检查方式：

　　1.询问伤情包括髌骨骨裂原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过，是否用过止血带及上止血带时间。

　　2.全面体检注意有无休克、软组织伤、出血、检查创口大小、形状、深度及污染情况。有无骨端外露，有无神经、血管、颅脑、内脏损伤及其他部位的骨折。对严重伤员必须快速进行。

　　3.髌骨骨裂症状检查，膝部疼痛、不能主动伸膝。不能负重。局部压痛，肿张，血肿和皮下淤血。骨裂后6小时内肿胀不明显。移位明显的骨折可扪及骨折线裂隙。

　　4.髌骨骨裂需要作x片检查确诊，摄X线片时应采用膝关节侧位及斜位，而不用前后位。侧位虽然对判明横断骨折以及折块分离最为有用，但不能了解有无纵形骨折以及粉碎骨折的情况。斜位可常规采用外旋45度位，以避免与股骨髁重叠;既可显示其全貌，更有利于诊断外侧的纵形骨折。如怀疑内侧有损伤时，则可取内旋45 度位。如临床高度怀疑有髌骨骨裂而各位及侧位X线片均未显示时，可再照髌骨切位X线片。X线检查除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，如开口位(上颈椎损伤)、动力性侧位(颈椎)、轴位(舟状骨、跟骨等)和切线位(髌骨)等。复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。

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5髌骨骨裂治疗/预防

　　对髌骨骨裂的治疗，应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，防止创伤性关节炎的发生。

　　(一)石膏托或管型固定：此法适用于无移位髌骨骨裂，不需手法复位，抽出关节内积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3～4 周。在石膏固定期间练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。

　　(二)切开复位固定：髌骨骨裂的内固定方法多种，可分为两类，一类行内固定后仍需一定时间的外固定;另一类内固定比较坚强，不需外固定。

　　1.改良张力带钢丝内固定术

　　(1)适应证。a. 髌骨横行骨折;b. 能复位的髌骨粉碎性骨折。

　　(2)手术方法。髌前横弧行切口，显露骨折线，自远折端骨折面，逆行穿出用两根直径1.5mm的克氏针固定骨折端，手伸入关节腔内，触髌骨关节面平整后，用钢丝环绕克氏针固定。另一针用同样方法固定。

　　(3)术后处理。不用外固定，术后第二天练习股四头肌收缩，多数骨折病例在术后2周能屈膝90°并下地行走。

　　2.髌骨上极或下级切除，股四头肌腱重新附丽术

　　(1)切除较小骨块或骨折粉碎部分，将髌韧带附丽于髌骨上段，或将股四头肌附丽于髌骨下段骨折。

　　(2)术后处理。用多量敷料包扎，长腿石膏伸直位固定3周，去石膏后不负重练习关节活动。6周后扶拐逐渐负重行走，并加强关节活动度及股四头肌肌力锻炼。此法可保全髌骨作用，愈合快，股四头功能得以恢复，无骨折愈合及关节面不平滑问题。

　　3.髌骨全切除

　　适用于不能复位，不能部分切除的严重粉碎性骨折。切除粉碎骨折块时，应尽量保护其骨膜及股四头肌腱膜。切除后缝合撕裂的扩张部及关节囊，使其恢复到正常松紧度。然后，将股四头肌腱下拉与髌腱缝合。不能直接缝合者，可用股四头肌腱翻转修补缝合。在股四头肌腱上做“ V ”形切口，把切下的腱瓣下翻，修补切除髌骨后新形成的缺损。也可用股外侧肌及股四头肌腱的外侧部的肌腱瓣向下翻转修补切除髌骨处的缺损。术后石膏托固定4周，练习膝伸屈活动。

　　为了能够有效的预防髌骨骨裂，一定要定期随访，按医嘱正确功能锻炼。在患肢关节活动量较大时，可能出现膝关节局部红肿、疼痛，可适当减少活动量;活动量过少时，会影响膝关节功能，造成关节僵硬。所以一定要把握合适的运动量。在拆除外固定或下肢负重前，应征求医生意见，并行骨折部位X线检查。

　　预防发生并发症：髌骨骨折，乃属关节内骨折，应行解剖或近解剖复位，否则会因关节面不平，导致创伤性关节炎，经常疼痛影响生活及工作。这类骨折不能轻视，应及时到医院请骨科大夫诊治。

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