1室颤症状描述

　　心室颤动(简称室颤)是引发心脏骤停猝死的常见因素之一。心室连续、迅速、均匀地发放兴奋每分钟在240次以上,称为心室扑动。假如心室发放的兴奋很迅速而没有规律,这就叫或心室颤动(室颤)。可表现为面色苍白或青紫，脉搏消失，心音听不到，血压为零。意识丧失、抽搐，即阿-斯综合征。如不及时抢救，随之呼吸、心跳停止。

　　室颤的频率可在每分钟250-600次之间。AMI出现室早或室速应予以积极控制，严密心电图监护，并作好除颤等急救准备，以防发生室扑或室颤。心室颤动是严重的异位心律，心室丧失有效的整体收缩能力，而是被各部心肌快而不协调的颤动所代替。两者的血流动力学的影响均相当于心室停搏。心室扑动常为心室颤动的前奏，也常是临终前的一种致命性心律失常。

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2室颤症状起因

　　引起室颤的原因有心源性及非心源性两类。心源性室颤常见的原因为冠心病，尤其是急性心肌缺血。非心源性室颤的常见原因有麻醉和手术意外、严重电解质与酸碱平衡失调、触电、溺水及药物中毒或过敏等。

　　1.各种药物的毒性作用所致：如洋地黄，奎尼丁，普鲁卡因胺，锑剂，酚噻嗪类等药物中毒。

　　2.电解质紊乱：主要为低钾血症，或偶见于血钾过高时，严重酸中毒。

　　3.尤其在低温麻醉阻断循环下进行心脏内直视手术过程中，在深低温体外循环诱导心脏停搏时常可出现心室颤动，气管插管，心脏外伤，行右心导管或左心导管，二尖瓣球囊扩张导管失灵等也可出现。

　　4.电击或溺水：电击时当300mA的直流电或70～80mA的交流电通过心脏时可引起心室颤动，淡水淹溺者较常引起心室颤动。

　　5.其他：冠心病，心肌缺血，缺氧，心肌肥大，交感神经兴奋，代谢性酸中毒，心动过缓，脑血管意外等可促使心室颤动的发生。

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3室颤症状诊断/鉴别

　　诊断

　　室颤临床症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。伴随急性心肌梗死发生的原发性心室颤动，预后较佳，复发率与猝死率均很低。相反，不伴随急性心肌梗死发生的心室颤动，一年内复发率高达20%-30%。

　　当突发心室纤颤时，心脏有效机械收缩骤停，血液循环中断，脑供血停止。立即出现意识丧失全身抽搐。呼吸微弱或喘息样呼吸以致呼吸停止，心音及大动脉搏动消失，全身紫绀，瞳孔散大，神经反射消失。心电图正常QRS波群消失，代之以不规则的连续快速不均匀大的颤波，即使无心电监护的条件下，如果患者出现上述症状，应该考虑室颤的发生。

　　鉴别

　　一、心房颤动：

　　简称房颤，是指心房内产生每分钟达350-600次不规则的冲动，心房内各部分肌纤维极不协调的乱颤，从而丧失了有效的收缩。也是中老年人最常见的心律失常之一。由于房室交界区存在生理性传导阻滞，心室率明显低于心房率，一般在90～150次/分，很少超过170次/分。房颤可分为阵发性和持续性(慢性)两种。

　　二、急性房颤：

　　初次房颤且在24～48小时以内，称为急性房颤。通常，发作可在短时间内自行停止。心电图上P波消失，而代之以频率为350-600次/分、形状大小不同、间隔不均匀的f波。QRS波群间距离绝对不规则。

　　三、心脏震颤：

　　是指用手掌根部触及到的一种细微的颤动，酷似猫的喘息，故也称为“猫喘”，是器质性心脏病的特征之一。不论在什么部位发现震颤，均表示该部位有严重的狭窄或动静脉分流，正常的心脏是不会出现震颤的。所以震颤的出现具有重要的临床意义，多见于某些先天性心脏病和心脏瓣膜狭窄时。

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4室颤症状检查

　　(1)详细回顾临床病史：

　　是否有抗心律失常药物或心血管活性药物的应用史等。

　　(2)心电图：

　　如常规心电图、24h动态心电图、运动负荷心电图等检查。

　　(3)血液生化检查：

　　血清心肌酶谱、血糖、电解质等检查以及血、尿常规，核素甲状腺功能测定等。

　　(4)超声心动图、常规电生理检查(尤其是程控刺激能否诱发出室性心动过速、心室颤动对诊断有助)和心室晚电位检查。

　　(5)冠状动脉造影：

　　如果病史正常，上述几项检查均为正常，引起心室颤动的其他病因可以排除，则可诊断特发性心室颤动。但是特发性心室颤动的诊断并不能说明患者的心脏完全无器质性或功能性的异常，也即当心脏某些异常存在时，也可能不是心室颤动的病因，仍可做出特发性心室颤动的诊断。

　　以下几种心脏异常可以和特发性心室颤动并存：①二尖瓣脱垂无瓣叶冗长，不伴有明显二尖瓣反流;②Q-T间期延长;③不伴有预激综合征的阵发性和慢性心房颤动：④不完全性房室传导阻滞;⑤不伴有左心室肥厚和右束支传导阻滞的高血压。

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5室颤治疗/预防

　　治疗

　　1.立即实施基础生命支持

　　采用ABC方法。

　　A：开放气道，清除呼吸道异物，维持呼吸道通畅;

　　B：进行人工呼吸，16～20次/min，建立有效呼吸;

　　C：进行心前区拳击，按压心脏100次/min，建立有效循环。

　　ABC应在心室扑动、心室颤动发生后1～4min内开始，如5min后才实施，则脑复苏的可能性很小。

　　2.尽早进行进一步生命支持

　　如在8min内开始，其复苏成功率可达40%左右。方法如下：

　　(1)非同步直流电击除颤复律：每延迟1min除颤，复苏的生存率即下降7%～10%。初次复律采用200J，争取一次成功。如未能复律，重复电击可增至300～360J，两次间隔一般为30～60s。但也有主张连续3次电击200J，300J， 360J。

　　(2)尽早气管插管：应用呼吸机维持呼吸。

　　(3)开通静脉通路：进行心电监护。

　　(4)药物复律：对电击复律疗效不佳者，或心室颤动为细颤波型，应用以肾上腺素为主的复苏药物。肾上腺素以1mg静脉推注开始(必须要以弹丸式推注)，必要时每3～5分钟重复1次，剂量可逐渐加大。其他常用复苏药物有利多卡因、胺碘酮、托西溴苄铵(溴苄胺)、硫酸镁、普鲁卡因胺等。对于急性心肌梗死、心力衰竭、休克、心室肥大而发生的心室扑动或心室颤动的患者宜首选胺碘酮和早期补钾、补镁，使血钾维持在4.5mmol/L，血镁维持在1.2mmol/L左右，以提高复律成功率。

　　预防

　　1.一期预防：第一步是危险性评定，首先是用相对简单的检查方法，排除低危险性的患者，流行病学资料是最为有价值的区分低危和高危患者的方法，如冠心病患者有心肌梗死史是心室扑动和心室颤动最常见的病因，要对该患者发生室扑和室颤的危险性进行评估，心室肌的易损性取决于三个方面的相互作用，即：①残留的心肌缺血;②左室功能受损;③心电不稳定，每个因素间的关系是相互依存的关系，三者之间的相互作用是双向的，改变其中任何一个因素，可改变另二因素，用不同的检查方法发现这三方面的危险性，一旦完成危险性评定，被区分出的高危患者必须接受进一步的治疗，如β受体阻滞药，阿司匹林和介入性治疗，必须强调，进一步治疗的并不能特异地针对心室扑动和颤动的预防，但能降低总体心脏性死亡率。

　　2.二期预防：有20%～25%的心室扑动和颤动的患者能存活，对存活者的临床处理是一项复杂的过程，包括多方面的临床评定和处理。

　　(1)诊断措施：

　　①首先确定心脏病变的性质和程度。

　　②评定左室功能。

　　③在不同药物治疗的情况下，用动脉心电图和运动试验来确定自发性室性心律失常的类型，发生频度和可重复性。

　　④在药物治疗下，用电生理检查测定室性心律失常的诱发性。

　　(2)治疗措施：

　　①若有可能停用药物，尤其是抗心律失常药。

　　②纠正代谢和电解质紊乱。

　　③评定诱发因素。

　　④改善左室功能。

　　⑤控制心肌缺血。

　　⑥评定神经精神状态。

　　⑦系统的评定抗心律失常药物(无创性和有创性检查)。

来源资料：《中华胸心血管外科杂志》 2002年 第1期

6室颤治疗

　　VF常可以致死，除非用直流电去颤(用胸部重击或抗心律失常药物去颤难以奏效)。VF的治疗参见原发性VF。电击复律的成功率为95%，短期和长期预后甚佳，急性心肌梗死并发原发性VF不能预告，利多卡因，镁或β-阻滞剂提供保护作用，但利多卡因增加停搏的危险。对继发性VF，复苏的成功率为30%，复苏成活者住院期死亡率为70%提示其严重性。心肌再灌注后VF，复苏的成功率是高的。

7室颤预防

　　近年来对原发性室颤的预防进行了不少探索性的研究，但至今尚无被公认的有效措施。常用的有：①防治其病因;②用24小时动态心电图监测室性心律失常，或以心电图运动负荷试验或临床电生理技术诱发室性快速心律失常，以识别有发生原发性室颤的高危险的患者;③应用抗心律失常药物消除室速、减少复杂性室性早搏(如室性早搏连发、多源性室性早搏、R在T上型的室性早搏)。以动态心电图、心电图运动负荷试验、临床电生理技术或血药浓度评价疗效;④用起搏器或手术治疗慢性反复发作的持久性室速或预激综合征伴心室率快速的房颤、房扑患者;⑤作冠状动脉旁路移植术，或经皮冠状动脉球囊扩张术、旋切术、旋磨术、激光消融术、支架放置术等以改善心肌供血;室壁膨胀瘤及其边缘部内膜下组织切除以切断室性心律失常的折返途径;⑥急性心肌梗塞后长期应用β受体阻滞剂。