1一过性心尖部收缩期杂音概述

　　一过性是指某一临床症状或体征在短时间内一次或数次出现，往往有明显的诱因，如发生在进食某种食物、服用某种药物、接受某种临床治疗或其他对身体造成影响的因素之后。随着诱因的去除，这种症状或体征会很快消失。收缩期杂音是临床最常见的杂音，可为功能性或器质性，以功能性多见，是心脏杂音中的一种。

2一过性心尖部收缩期杂音病因

　　可能患有不稳定型心绞痛。预防不稳定型心绞痛的体格检查：物理检查对肯定或排除心绞痛通常没有大的帮助。心前区反常搏动、短暂的舒张期附加音常提示左心功能障碍。缺血发生期间或其后，也可有急性乳头肌功能不全的表现，如一过性心尖部收缩期杂音、喀喇音等。

3一过性心尖部收缩期杂音诊断

　　多数病人无明显症状，症状出现有间歇性，反复性和一过性的特点。

　　常见的症状有：

　　1.胸痛

　　发生率60%～70%，位于心前区，可呈钝痛、锐痛或刀割样痛，通常程度较轻，持续时间数分钟至数小时，与劳累或精神因素无关，含服硝酸甘油不能使之缓解。

　　2.心悸

　　出现在50%的患者，原因不明，可能与心律失常如频发室性早搏，阵发性室上性心动过速或室性心动过速有关。但动态心电图监测和房室束电图检查发现，部分患者心悸与心律失常的相关性不高。

　　3.呼吸困难和疲乏感

　　40%的患者主诉气短、乏力，常为初发症状。

　　4.其他

　　可有头晕、昏厥、血管性偏头痛、一过性脑缺血，以及焦虑不安、紧张易激动、恐惧和过度换气等神经精神症状。患者体形多属无力型，可伴直背、脊柱侧凸或前凸、漏斗胸等。

4一过性心尖部收缩期杂音鉴别

　　临床常与舒张期杂音鉴别，舒张期杂音的特点是：

　　1)心尖部：

　　①器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄，听诊特点为舒张中晚期隆隆样杂音，呈递增型，音调较低，局限于心尖部。左侧卧位较清楚，常伴有舒张期震颤及第一心音亢进或开瓣音。

　　②相对性：见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄，这是由于反流的血液使左心室血容量增多，及舒张期压力增高，将二尖瓣前侧叶推起，处于较高位置，而呈现二尖瓣的相对性狭窄。因而在心尖部可听到舒张期隆隆样杂音，称为Austin Flint杂音，其听诊特点为柔和，递减型，舒张早中期隆隆样杂音，不伴有震颤和第一心音亢进或开瓣音。同时可闻及主动脉瓣关闭不全的舒张期递减型叹气样杂音，可依据上述鉴别点与器质性二尖瓣狭窄相鉴别。

　　2)主动脉瓣区：主要见于风湿性心瓣膜病，主动脉瓣关闭不全等器质性瓣膜病变。听诊特点是舒张早期开始，呈递减型，叹气样杂音，在胸骨左缘第三肋间(主动脉瓣第二听诊区)最明显，坐位及呼气末屏住呼吸可听得更清楚，该杂音沿胸骨左缘下传，可达心尖部。

　　3)肺动脉瓣区：器质性病变少见，多由肺动脉扩张引起肺动脉瓣相对性关闭不全，产生舒张期杂音，称为Graham Steel杂音。常见于二尖瓣狭窄，肺源性心脏病，房间隔缺损，原发性肺动脉高压等。听诊特点为递减型，吹风样或叹气样舒张期杂音，在胸骨左缘第二肋间最清楚，向第三肋间传导，平卧或吸气时增强，如伴有右心室扩大及心脏顺钟向转位，该杂音有时亦可传至心尖部。

5一过性心尖部收缩期杂音预防

　　稳定型心绞痛的预防：

　　1.一级预防措施 包括两种情况：

　　(1)健康教育：对整个人群进行健康知识教育提高公民的自我保健意识，避免或改变不良生活习惯如戒烟注意合理饮食适当运动、保持心理平衡等从而减少冠心病的发生。

　　(2)控制高危因素：针对冠心病的高危人群如高血压病、糖尿病高脂血症、肥胖吸烟以及有家族史等情况给予积极处理。当然，在这些危险因素中有些是可以控制的，如高血压高血脂、糖尿病、肥胖吸烟少活动的生活方式等;而有些是无法改变的如冠心病家族史、年龄性别等处理方法包括选用适当药物持续控制血压纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等。

　　2.二级预防 采用已经验证过有效的药物，预防冠心病的复发和病情加重。

　　目前已肯定有预防作用的药物有：

　　(1)抗血小板药：阿司匹林已被证实可减少心肌梗死的发生和再梗死率，急性心肌梗死后应用阿司匹林可使再梗死率下降大约25%;如有阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷。

　　(2)β受体阻滞药：只要无禁忌证，冠心病患者均应使用β受体阻滞药尤其在发生急性冠状动脉事件后;有资料表明，急性心肌梗死后患者应用β受体阻滞药，可使病死率和再梗死率降低20%～25%可采用的药物有美托洛尔、普奈洛尔噻吗洛尔等。

　　(3)他汀类降脂药：研究结果显示出冠心病患者的长期调脂治疗不但使总病死率降低生存率提高，而且需要行冠脉介入治疗或CABC的患者数量减少这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能抗炎作用、影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集、凝血纤溶过程等功能辛伐他汀普伐他汀氯伐，他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。

　　(4)ACEI：多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者。已有许多临床试验结果证实ACEI降低急性心肌梗死后的病死率;因此急性心肌梗死后射血分数<40%或室壁运动指数≤1.2，且无禁忌证的患者，均应使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利贝那普利和福辛普利等。