1慢性肾功能不全症状描述

　　慢性肾衰竭(CRF)是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。

众所周知，此病的发病率依然是很高，一旦确诊后就要及时对症治疗，切勿随意服用药物，对于处于治疗中的患者来说，除了积极配合医生治疗外，还需要提高免疫力，做好生活中的护理，清淡饮食，平时可以适当的进行有氧运动，最后，提醒患者，定期复查是很关键！不要忘记！

来源资料：《中国中药杂志》 2001年 第3期

2慢性肾功能不全症状起因

　　慢性肾功能不全的主要病因有原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等。

　　1.应力争明确慢性肾衰竭的病因，应搞清楚肾脏损害是以肾小球损害为主，还是以肾间质小管病变为主，抑或以肾血管病变突出，以便根据临床特点，有针对性治疗。

　　2.应查明促使慢性肾衰竭肾功能进行性恶化的可逆性因素，如感染，药物性肾损害，代谢性酸中毒，脱水，心力衰竭，血压降低过快，过低等。

　　3.应注意寻找加剧慢性肾衰竭肾功能进行性恶化减退的某些因素，如高血压，高血脂，高凝状态，高蛋白质饮食摄入，大量蛋白尿等。

来源资料：《中国中西医结合杂志》 1995年 第4期

3慢性肾功能不全症状诊断/鉴别

　　诊断：

　　早期慢性肾功能不全的诊断较易，这主要是肾脏影像学检查和肾活检危险性较小，而诊断意义较大。晚期的慢肾衰则诊断较困难，但仍是重要的，因有一些原发病，可能仍然有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等。

　　鉴别：

　　肾功能不全第一期，肾功能不全代偿期，血肌酐(Scr)133～177umol/L，因肾脏代偿能力大，因此临床上肾功能虽有所减退，但其排泄代谢产物及调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要，临床上并不出现症状，肾功能化验也在正常范围或偶有稍高现象。

　　肾功能不全第二期，肾功能不全失代偿期(又称肾功能不全氮质血症期)，血肌酐(Scr)177～443umol/L，肾小球硬化纤维化数量增多，约损伤60%-75%，肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍，血肌酐尿素氮偏高或超出正常值。病人出现贫血，疲乏无力，体重减轻，精神不易集中等，但常被忽视。若有失水、感染、出血等情形，则病情进展将加速。

　　肾小球病变

　　肾功能不全第三期，肾功能衰竭期，血肌酐(Scr)443-707umol/L，肾小球硬化、肾小管-间质纤维化、肾血管纤维化，导致肾脏功能损伤严重，贫血明显、夜尿增多、血肌酐、血尿素氮上升明显，并常有酸中毒，此期如不加系统正规治疗，将发展到终末期肾病，治疗难度更大。

　　肾功能不全第四期，尿毒症期或肾功能不全终末期，血肌酐(Scr)>707umoll/L。肾功能不全尿毒症期患者是肾小球损伤超过95%，有严重临床症状，如剧烈恶心、呕吐，尿少，浮肿，恶性高血压，重度贫血，皮肤瘙痒，口有尿臊味等。

来源资料：《国外医学：内科学分册》 1990年 第1期

4慢性肾功能不全症状检查

　　常规做心电图、X线胸片、骨片及胃镜检查，以及某些特殊检查如X线造影、放射性核素肾扫描、CT和磁共振等对确定肾脏的外形、大小及有无尿路梗阻、积水、结石、囊肿和肿瘤等有帮助。

此病的发生和诸多因素有关，一旦出现明显的病症，就要及时就医治疗，如果盲目用药或者延误治疗时机，很有可能病症进一步发展，甚至影响生活和健康，对此，对症治疗至关重要，同时，提醒患者们，我们需要有所重视，不要延误看医生的时间。并且，还需要积极配合医生的治疗，只有这样，自身的身体健康才会有所保障，疾病也才能更好的远离。

来源资料：《中华医学杂志》 2004年 第22期

5慢性肾功能不全治疗/预防

　　治疗：

　　肾脏病的治疗，主要分为一般治疗及特殊治疗。在一般治疗中，应注意休息，如何休息视病情而定。根据疾病的不同类型，病变程度采取相应的食疗。控制感染，清除原发灶、治疗原发病、调整水、电解质平衡，增强机体抗病能力等。特殊治疗中，同样根据不同的肾病类型而采取不同的治疗方案。

　　预防：

　　首先，要有合理的蛋白质摄入量。人体内的代谢产物主要来源于饮食中的蛋白质成分，因此，为了减轻残存的肾的工作负担，蛋白质摄入量必须和肾脏的排泄能力相适应。比如，当血肌酐为170～—440微摩尔/升时，蛋白质以每天每公斤体重0.6克为宜，有大量蛋白尿者，每丢失1克尿蛋白，可额外补充1.5克蛋白质。当血肌酐超过440微摩尔/升时，蛋白质的摄入量应进一步减少，以每天总量不超过30克为好。但是，必须强调的是如果一味追求限制蛋白质摄入，将会导致病人出现营养不良，体质下降，效果并不好。

　　第二，为了使摄入的蛋白质获得最大利用，不让其转化为能量消耗掉，在采取低蛋白质饮食的同时，还必须补充能量。每日每公斤体重至少35千卡的热量，主要由糖供给，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果酱、蜂蜜等。

　　第三，值得注意的是有一些食物虽符合前面的条件，如蛋黄、肉松、动物内脏、乳制品、骨髓等，但由于它们的含磷量较高而不宜食用，因为磷的贮留可促使肾脏的功能进一步恶化。为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。

　　第四，食盐量应视病情而定，如有高血压、水肿者，宜用低盐饮食，每日2克盐。

　　第五，经过肾脏排泄的药物也有可能损伤肾脏，如庆大霉素、磺胺类抗生素、青霉素等、消炎痛、扑热息痛，以及激素、造影剂等。

　　此外，如果有高血压、糖尿病、感染，还要严防这些疾病对肾脏的损伤。

来源资料：《中华肾脏病杂志》 2006年 第1期

6慢性肾功能不全检查

　　1.肾前性急性肾衰竭

　　由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，病人血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高。肾前性急性肾衰病人的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复。但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。

　　(1)有效血容量减少 ①出血 创伤、外科手术、产后、消化道等。②消化液丢失 呕吐、腹泻、胃肠减压等。③肾脏丢失 应用利尿剂、糖尿病酸中毒等。④皮肤和黏膜丢失、烧伤、高热等。⑤第三腔隙丢失 挤压综合征、胰腺炎、低清蛋白血症等。

　　(2)心输出量减少 包括充血性心功能衰竭、心源性休克、心包填塞、严重心律失常等。

　　(3)全身血管扩张 败血症、肝功能衰竭、变态反应、药物(降压药、麻醉剂等)。

　　(4)肾脏血管收缩 去甲肾上腺素等药物的应用、肝肾综合征。

　　(5)影响肾内血液动力学改变的药物 血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药。

　　2.肾后性急性肾衰竭

　　(1)输尿管阻塞 ①腔内阻塞 结晶体(尿酸等)、结石、血块等。②腔外阻塞 腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等。

　　(2)膀胱颈阻塞 前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神经源性膀胱、前列腺癌等。

　　(3)尿道阻塞狭窄等。

　　3.肾性急性肾衰竭

　　(1)肾小管疾病 急性肾小管坏死最常见。病因分肾缺血和肾中毒。①肾缺血 肾前性急性肾衰竭的病因未及时解除。②肾中毒 常见肾毒性物质，如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等。

　　(2)肾小球疾病 如急进性肾炎、狼疮性肾炎等。

　　(3)急性间质性肾炎 急性(过敏性)药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等。

　　(4)肾微血管疾病 原发性或继发性坏死性血管炎、恶性高血压肾损害。

　　(5)急性肾大血管疾病 肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞;夹层动脉瘤出血，肾动脉破裂。

　　(6)某些慢性肾脏疾病 在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下，导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾衰竭的临床表现。

7慢性肾功能不全治疗

　　(一)饮食治疗

　　1.给予优质低蛋白饮食0.6克/(公斤体重·天)、富含维生素饮食，如鸡蛋、牛奶和瘦肉等优质蛋白质。病人必须摄入足量热卡，一般为30～35千卡/(公斤体重·天)。必要时主食可采用去植物蛋白的麦淀粉。

　　2.低蛋白饮食加必需氨基酸或α-酮酸治疗，应用α-酮酸治疗时注意复查血钙浓度，高钙血症时慎用。在无严重高血压及明显水肿、尿量>1000ml/天者，食盐2～4克/天。

　　(二)药物治疗

　　CRF药物治疗的目的包括：①缓解CRF症状，减轻或消除病人痛苦, 提高生活质量;②延缓CRF病程的进展，防止其进行性加重;③防治并发症，提高生存率。

　　1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱

　　(1)纠正代谢性中毒 代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3)。中、重度病人必要时可静脉输入，在72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心功能衰竭的病人，要防止NaHCO3输入总量过多，输入速度宜慢，以免使心脏负荷加重甚至心功能衰竭加重。

　　(2)水钠紊乱的防治 适当限制钠摄入量，一般NaCl的摄入量应不超过6～8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为2～3g/d(NaCl摄入量5～7g/d)，个别严重病例可限制为1～2g/d(NaCl 2.5～5g)。也可根据需要应用襻利尿剂(呋塞米、布美他尼等)，噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂对CRF病(Scr >220μmol/L)疗效甚差，不宜应用。对急性心功能衰竭严重肺水肿者，需及时给单纯超滤、持续性血液滤过(如连续性静脉-静脉血液滤过)。

　　对慢性肾衰病人轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。

　　(3)高钾血症的防治 肾衰竭病人易发生高钾血症，尤其是血清钾水平>5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂(呋塞米、布美他尼等)，增加尿钾排出，以有效防止高钾血症发生。

　　对已有高钾血症的病人，除限制钾摄入外，还应采取以下各项措施：①积极纠正酸中毒，必要时(血钾>6mmol/L)可静滴碳酸氢钠。②给予襻利尿剂：最好静脉或肌肉注射呋塞米或布美他尼。③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入。④口服降钾树脂：以聚苯乙烯磺酸钙更为适用，因为离子交换过程中只释放离钙，不释放出钠，不致增加钠负荷。⑤对严重高钾血症(血钾>6.5mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。

　　2.高血压的治疗

　　对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官(心、肾、脑等)。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道拮抗剂、襻利尿剂、β-阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以 ACEI、ARB、钙拮抗剂的应用较为广泛。透析前CRF病人的血压应<130/80mmHg,维持透析病人血压一般不超过140/90mmHg即可。

　　3.贫血的治疗和红细胞生成刺激剂(ESA)的应用

　　当血红蛋白(Hb)<110g/L或红细胞压积(Hct)<33%时，应检查贫血原因。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素(rHuEPO)、达依泊丁等，直至Hb上升至110～120g/L。

　　4.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗

　　当GFR<50ml/min后，即应适当限制磷摄入量(<800～1000mg/d)。当 GFR<30ml/min时，在限制磷摄入的同时，需应用磷结合剂口服，以碳酸钙、枸椽酸钙较好。对明显高磷血症(血清磷>7mg/dl)或血清Ca、P乘积>65(mg2/dl2)者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可考虑短期服用氢氧化铝制剂或司维拉姆，待Ca、P乘积<65(mg2/dl2)时，再服用钙剂。

　　对明显低钙血症病人,可口服1,25(OH)2D3(钙三醇);连服2～4周后，如血钙水平和症状无改善，可增加用量。治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前CRF病人血IPTH保持在35～110pg/ml;使透析病人血钙磷乘积 <55mg2/dl2(4.52mmol2/L2)，血PTH保持在150～300pg/ml。

　　5.防治感染

　　平时应注意防止感冒，预防各种病原体的感染。抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量要调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。

　　6.高脂血症的治疗

　　透析前CRF病人与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析病人，高脂血症的标准宜放宽，如血胆固醇水平保持在250～300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150～200mg/dl为好。

　　7.口服吸附疗法和导泻疗法

　　口服吸附疗法(口服氧化淀粉或活性炭制剂)、导泻疗法(口服大黄制剂)、结肠透析等，均可利用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。上述疗法主要应用于透析前CRF病人，对减轻病人氮质血症起到一定辅助作用。

　　8.其他

　　(1)糖尿病肾衰竭病人 随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少;

　　(2)高尿酸血症 通常不需治疗，但如有痛风，则予以别嘌醇;

　　(3)皮肤瘙痒 外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析或高通量透析，对部分病人有效。

　　(三)尿毒症期的替代治疗

　　当CRF病人GFR 6～10ml/min(血肌酐>707μmol/L)并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应让病人作好思想准备，进行透析治疗。糖尿病肾病可适当提前(GFR 10～15ml/min)安排透析。

　　1.透析治疗

　　(1)血液透析 应预先给病人作动静脉内瘘(位置一般在前臂)，内瘘成熟至少需要4周，最好等候8～12周后再开始穿刺。血透治疗一般每周3次，每次4～6小时。在开始血液透析6周内，尿毒症症状逐渐好转。如能坚持合理的透析，大多数血透病人的生活质量显著改善，不少病人能存活15～20年以上。

　　(2)腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)应用腹膜的滤过与透析作用，持续地对尿毒症毒素进行清除，设备简单，操作方便，安全有效。将医用硅胶管长期植入腹腔内，应用此管将透析液输入腹腔，每次1.5～2L，6小时交换一次，每天交换4次。CAPD对尿毒症的疗效与血液透析相似，但在残存肾功能与心血管的保护方面优于血透，且费用也相对较低。CAPD的装置和操作近年已有显著改进，腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于老人、有心血管合并症的病人、糖尿病病人、小儿病人或作动静脉内瘘有困难者。

　　2.肾移植

　　病人通常应先作一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后,则可考虑进行肾移植术。成功的肾移植可恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)，使病人几乎完全康复。移植肾可由尸体或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾)，亲属肾移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防治排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤和(或)麦考酚吗乙脂(MMF)等。近年肾移植的疗效显著改善，移植肾的1年存活率约为85%，5年存活率约为60%。HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长。