1泌尿道狭窄症状描述

　　泌尿道狭窄是指尿道任何部位的机械性管腔异常狭小，使尿道内阻力增加而产生的排尿障碍性疾病。多见于男性。按病因可将泌尿道狭窄分为先天性泌尿道狭窄、炎症性泌尿道狭窄、外伤性泌尿道狭窄3大类。由于增生的纤维组织代替了正常的尿道海绵体而形成瘢痕，使尿道及其周围组织挛缩，从而造成泌尿道狭窄。泌尿道狭窄患者最常见的症状是梗阻性排尿症状或尿路感染(如前列腺炎、附睾炎)，个别患者会有尿潴留。若仔细询问，大多数患者在发展到完全性梗阻之前已有长期的排尿困难的症状。仅根据病史、临床表现及体格检查即可确定泌尿道狭窄的诊断。

此病的发生和诸多因素有关，一旦出现明显的病症，就要及时就医治疗，如果盲目用药或者延误治疗时机，很有可能病症进一步发展，甚至影响生活和健康，对此，对症治疗至关重要，同时，提醒患者们，我们需要有所重视，不要延误看医生的时间。并且，还需要积极配合医生的治疗，只有这样，自身的身体健康才会有所保障，疾病也才能更好的远离。

来源资料：《中国内镜杂志》 1999年 第5期

2泌尿道狭窄症状起因

　　正常男性尿道为位于基底膜上的假复层柱状上皮细胞所覆盖，基底膜下是富含血管窦的尿道海绵体及平滑肌纤维的结缔组织层，这一结缔组织中的主要细胞成分为成纤维细胞，细胞外基质主要为胶原纤维。在创伤或炎症后，成纤维细胞激活、增殖，其合成胶原纤维Ⅰ的速度快于胶原纤维Ⅲ的速度，使得胶原Ⅲ与胶原Ⅰ的比值低于正常尿道海绵体，伸展性和顺应性降低，尿道管腔形 成狭窄。狭窄形成后，排尿时狭窄部近端的张力高于远端的张力。在不同张力的情况下成纤维细胞合成胶原纤维的能力不同，在高张情况下的合成能力远大于低张的时候，长久反复的排尿机械刺激，泌尿道狭窄进一步加重。另外，排尿时其近端尿道因高压而扩张，扩张的尿道内出现残留尿，因引流不畅加之尿道黏膜血运差，易于 发生感染，在高压排尿时可发生尿道黏膜破裂，引起尿外渗，进而发生尿道周围炎，尿道周围脓肿，尿道周围感染必然使狭窄进一步加重。

　　1.外伤性泌尿道狭窄：外伤性泌尿道狭窄实际上是尿道外伤的后期并发症，最为常见，以球部泌尿道狭窄最多，约占50%，后尿道次之约40%，悬垂部最少占10%。外伤包括穿透伤(枪伤、刺伤)、钝性伤(骑跨伤、阴茎挫裂)及挤压伤(骨盆骨折)。前两种伤常易伤及前尿道，后一种伤10%可伤及后尿道，为膜部的剪切伤或球膜部间的撕裂伤，并多有合并伤。一些骑跨伤的病人由于伤情轻，未及时就医，大多于5～7年后出现泌尿道狭窄症状，也有一些病人在病情需要置尿管时才得以发现。

　　2.医源性损伤：多位于前尿道阴囊、阴茎交界处至球膜部尿道之间，由于尿道内器械操作或尿道压迫坏死或留置尿管的化学刺激所致，最近发现胰腺移植后尿中胰酶对尿道黏膜的损伤可致泌尿道狭窄。内镜操作时间过长是引起医源性泌尿道狭窄最主要的原因;留置尿管时，除了尿管的化学毒性外，细菌易附着于尿管表面，形成逆行感染;尿管在生 理弯曲部位的压迫发生缺血性坏死，均易形成狭窄。

　　3.炎症性：炎症性泌尿道狭窄由特异性或非特异性尿道感染所致，特异性感染中以淋病性泌尿道狭窄较常见，其次为结核所致;非特异性感染中，因反复包皮龟头炎症所致的尿道外口及阴茎部泌尿道狭窄较常见。反复发生的淋病性尿道炎，使尿道壁形成广泛的瘢痕组织，可呈节段性或长段泌尿道狭窄，瘢痕深入尿道全层甚至尿道周围组织造成尿道管腔闭塞，临床处理相当棘手。

　　4.先天性：以先天性尿道外口狭窄多见，另可见尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔先天性缩窄、包茎等。

　　泌尿道狭窄可根据狭窄长度及有无并发症又将其分为单纯性泌尿道狭窄和复杂性泌尿道狭窄。复杂性泌尿道狭窄包括：狭窄长度在前尿道超过3cm及后尿道超过2cm;两个以上的狭窄段;伴有结石、憩室、炎性息肉、尿道炎或尿道周围炎;慢性尿漏，伴有假道存在;有尿道括约肌功能障碍;有严重骨盆畸形或并发耻骨骨髓炎以及接近膀胱颈的高位泌尿道狭窄。

来源资料：《国际泌尿系统杂志》 2011年 第2期

3泌尿道狭窄症状诊断/鉴别

　　泌尿道狭窄的诊断，应根据病史、体征、尿道器械检查和尿道膀胱造影术而确定。尿道器械的应用，不仅可证实狭窄，并可确定狭窄的部位、数目、程度和类型。通常用的器械有导管、丝状探条、尿道探杆等。尿道器械的探查必须在严格无菌和良好的麻醉下进行。如患者已作耻骨上膀胱造口术，可经膀胱切口从尿道内口同时置入一尿道探杆。摄侧位X线片可以估计泌尿道狭窄的长度和部位。尿道探杆如能通过狭窄段，可改用较粗的尿道探杆进行尿道扩张，也是一种有效的治疗手段。一般先用F20左右开始为宜。如不能通过则改用较细的探杆。但用细的尿道探杆行探查时尽管可用一手指在直肠内引导，但仍易发生穿破尿道壁或形成假道的危险。故切忌使用暴力。并可采用丝状探条作为引导置入尿道探杆。

　　临床表现为：

　　1)排尿困难，渐进性排尿不畅，尿流变细，有时排尿中断，排尿淋漓，甚至不能排尿。

　　2)尿潴留

　　3)尿失禁

　　4)长期排尿困难引起上尿路病理性改变，肾积水、肾萎缩、肾功能不全。

　　5)性功能状态：阴茎能否勃起

　　6)肛门排便状况，有无异常部位排尿、排便。

来源资料：《临床泌尿外科杂志》 2007年 第10期

4泌尿道狭窄症状检查

　　检查泌尿道狭窄包括体格检查和辅助检查：

　　体格检查

　　(1)直肠指诊： 对确定泌尿道狭窄的部位、程度及是否合并直肠损伤等方面可提供重要线索，是一项重要的检查。后尿道断裂时前列腺向上移位，有浮动感;如前列腺位置仍较固定，多提示尿道未完全断裂。但有时因为骨盆骨折引起的盆腔血肿常常干扰较小前列腺的触诊，尤其在较年轻的男性患者，触诊时常触及血肿，而前列腺触诊不清。此外，直肠指诊是直肠损伤重要的筛查手段。检查时手指应沿直肠壁环形触诊一周以发现损伤部位;如指套染血或有血性尿液溢出时，说明直肠有损伤或有尿道、直肠贯通可能。

　　(2) 诊断性导尿：仍有争议，因它可使部分性裂伤成为完全断裂、加重出血，并易造成血肿继发感染。但目前临床仍有使用，因为对于部分性裂伤的患者若一次试插成功则可免于手术。应用诊断性导尿应注意以下几点：①严格无菌条件下选用较软的导尿管轻柔缓慢的插入;②一旦导尿成功，应固定好导尿管并留置，切勿轻率拔出;③如导尿失败，不可反复试插;④如尿道完全断裂，不宜使用。

　　检查目的：明确狭窄程度、长度、部位、是否存在假道和瘘道。

　　1)观察阴囊会阴皮肤有无炎症、肿胀、瘘口;有无外伤及手术瘢痕，泌尿道狭窄的部位及程度，有无其它系统损伤的后遗症。

　　2)沿尿道走行(前尿道)是否可触及硬的索条，了解瘢痕、狭窄及长度，患者本人有时可清楚指出排尿受阻部位;检查会阴部有无瘘道存在;肛门直肠指诊了解前列腺及后尿道情况，包括肛门括约肌张力、球海绵体肌反射、会阴浅感觉是否正常。

　　3)尿道金属探条或诱导探条检查：可确定泌尿道狭窄的部位和程度。用金属探条原则应用16~18F钝头以避免造成假道。

　　辅助检查

　　血尿常规、肝肾功能、电解质。ECG、胸透、泌尿科B超、膀胱尿道造影，KUB+IVU，内腔镜检查。

　　1)KUB+IVU：可显示骨盆骨折情况;显示上尿路有无梗阻;可同时进行排泄性膀胱尿道造影。

　　2)B超：观察有无上尿路积水、膀胱有无残余尿，经直肠B超可显示后泌尿道狭窄部位、长度及周围瘢痕情况。

　　3)膀胱尿道造影：确定泌尿道狭窄部位、长度及程度分两种：

　　(1)排泄性膀胱尿道造影：常在静脉尿路造影时同时进行。

　　(2)逆行膀胱尿道造影：对于严重的泌尿道狭窄或尿道完全梗阻，可采用经尿道和经膀胱造瘘管同时注药的方法显示狭窄段。

　　4)内腔镜检查：膀胱尿道镜或用输尿管镜检查，明确狭窄程度和长度，轻度狭窄可同时直视下进行尿道扩张。对于不能明确狭窄段长度的病变，可同时经膀胱造瘘口用硬镜或软镜检查，摄片或透视了解狭窄长度及断端错位情况。

　　细菌培养加药敏：泌尿道狭窄病人进行尿细菌培养加药物敏感实验。

来源资料：《中国医师进修杂志：外科版》 2007年 第6期

5泌尿道狭窄治疗/预防

　　治疗泌尿道狭窄要积极治疗尿道及周围感染，以恢复尿道排尿功能为目的，恢复尿道的解剖连续性和完整性，避免在治疗过程中出现新的并发症，有慢性肾功能不全行膀胱造口术，有尿道直肠瘘先行结肠造瘘。

　　非手术治疗主要依赖于尿道扩张，即使手术治疗后的病例也应定期扩张，预防再次狭窄。尿道扩张不宜在尿道有急性炎症时进行，并应在良好麻醉和严格无菌条件下进行。扩张忌用暴力。必要时以一手指在直肠内引导以防穿入假道甚至直肠内。扩张必须逐渐从小号探杆依次递增大一号探杆，切忌急躁。过快的扩张易导致尿道管壁的裂伤，继之疤痕形成而加重狭窄。一般男性扩张到F24为宜。每次尿道扩张后，尿道充血、水肿。约经2～3日才告消退，故不宜在4日内连续扩张。二次间隔时间一般从1周左右开始，逐渐延长。

　　经尿道注入尿道灌注液可以预防尿道狭窄再发生。起到软扩张的效果。音频和碘离子透入等理疗方法可以加速疤痕软化，巩固扩张的效果。

　　预防泌尿道狭窄要注意进行医学治疗时，严格执行无菌技术及消毒制度，导尿管一经污染或拔出均不得再使用。插入、拔出导尿管动作要轻、慢、稳、切勿用力过重，以免损伤尿道粘膜;当一钝头器械在尿道内遇到阻挡时(如导尿管、膀胱镜) 可连续施以轻巧的压力。对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次导尿量不可超过1000ml，以防大量放尿，导致腹腔内压突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，产生虚脱，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜急剧充血，引起尿血。对痉挛性狭窄应用综合治疗 可解除诱因、热水坐浴、镇静止痛剂和抗痉挛剂等。

来源资料：《现代中西医结合杂志》 2009年 第10期

6泌尿道狭窄疾病治疗

　　治疗原则

　　1.积极治疗泌尿道及周围感染;

　　2.以恢复尿道排尿功能为目的，恢复尿道的解剖连续性和完整性;

　　3.避免在治疗过程中出现新的并发症;

　　4.有慢性肾功能不全行膀胱造口术;

　　5.有尿道直肠瘘先行结肠造瘘;

　　非手术治疗

　　非手术治疗主要依赖于尿道扩张，即使手术治疗后的病例也应定期扩张，预防再次狭窄。尿道扩张不宜在尿道有急性炎症时进行，并应在良好麻醉和严格无菌条件下进行。扩张忌用暴力。必要时以一手指在直肠内引导以防穿入假道甚至直肠内。扩张必须逐渐从小号探杆依次递增大一号探杆，切忌急躁。过快的扩张易导致尿道管壁的裂伤，继之疤痕形成而加重狭窄。一般男性扩张到F24为宜。每次尿道扩张后，尿道充血、水肿。约经2～3日才告消退，故不宜在4日内连续扩张。二次间隔时间一般从1周左右开始，逐渐延长。

　　经尿道注入尿道灌注液可以预防泌尿道狭窄再发生。起到软扩张的效果。音频和碘离子透入等理疗方法可以加速疤痕软化，巩固扩张的效果。

　　手术治疗

　　(1)后泌尿道狭窄的处理：尿道损伤后泌尿道狭窄的处理以3～6个月为宜。根据损伤的程度可选用以下的手术方式：

　　1)尿道内切开术(可选择)：用尿道手术刀(冷刀)或激光切开狭窄处瘢痕，扩大尿道内径后留置导尿管。适用于狭窄段较短<1cm，瘢痕不严重的患者。如果2次内切开效果不佳，应采用其他的治疗方法。< p="">

　　2)尿道吻合术(推荐)：取会阴部切口，切除狭窄段及瘢痕，将尿道两段端端吻合，适用于狭窄段<2cm的膜部泌尿道狭窄。采用分离阴茎海绵体中隔、切除耻骨下缘或切除部分耻骨等方法可将狭窄段更长的后泌尿道狭窄进行尿道吻合术。操作时应尽量切除瘢痕后并使尿道两断端无张力对合缝合。耻骨上膀胱造瘘对于引流尿液，及手术中寻找近端尿道十分有益。< p="">

　　3)尿道拖入术(可选择)：适用于无法进行尿道吻合的患者，切除狭窄端尿道后，将远端尿道游离，使其适度拖过近端狭窄段，固定于或用牵引线将其通过膀胱固定于腹壁。缺点为可以引起阴茎短缩和勃起时阴茎下曲。

　　4)尿道替代成形术(可选择)：较长段泌尿道狭窄或闭锁。应用带蒂皮瓣及游离移植物修补缺损的尿道。

　　Ⅰ. 带蒂皮瓣：常用阴茎、会阴皮肤。皮瓣需要有良好的血液供应，毛发、结石、憩室形成是其并发症。远期尿道再狭窄发生率仍较高。

　　Ⅱ. 游离移植物：各种自体粘膜、皮肤、组织工程材料(去细胞基质)适合进行长段狭窄的尿道成形重建。

　　(2) 前泌尿道狭窄的处理：尿道损伤后狭窄的处理时间以伤后3个月以后较为适宜。

　　短段的累及尿道海绵体较浅的前泌尿道狭窄(<1cm)，特别是位于球部的泌尿道狭窄可尝试运用内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗(推荐)。对于致密的累及尿道海绵体较深的前泌尿道狭窄或者是内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗无效的患者则需要采用开放的尿道成形手术进行治疗(推荐)。因为对内镜经尿道内切开或尿道扩张治疗无效的患者再反复地采取这两种治疗的有效性很低且医疗经济效益很差,反复的内切开还有可能使得患者最终需要实施更复杂的尿道成形术。< p="">

　　对于球部小于2cm的泌尿道狭窄，瘢痕切除吻合术是较为适合的治疗方式(推荐),该治疗方式的成功率可高达95%。而对于阴茎部尿道和长度较长的球部泌尿道狭窄( ﹥2cm) 不推荐采用简单的端端吻合术，因为这样会导致患者勃起的下弯和疼痛，对于该类患者建议采用转移皮瓣或游离移植物的替代尿道成形术(推荐)。不建议对于损伤性泌尿道狭窄患者使用尿道内支架治疗[88](不推荐)。

　　非手术治疗失败的泌尿道狭窄患者可选用合适的手术治疗。手术治疗方法很多，如何选择尚依赖于医生的经验，患者狭窄的情况和所具有的医疗条件。

　　1.尿道外口切开术适用于尿道外口狭窄病例。多见于包皮龟头炎、部分阴茎截除术后或尿道下裂修补术后的患者，可于尿道外口的腹侧纵行切开，以形成一轻度的尿道下裂，切开的两侧尿道粘膜与阴茎头部的皮肤缝合以止血。

　　2.尿道内切开术如泌尿道狭窄长度甚短，甚至是一膜状狭窄，可在尿道镜直视下用特制冷刀切开狭窄环。切开术可在插入一细输尿管导管作为引导下进行。必要时可再用电刀切除多余的疤痕组织。如狭窄的后尿道完全闭塞，但长度不长则可切开膀胱，以一手指在膀胱内作引导，用电切镜或尿道探杆凿通。然后置入电切镜，切除疤痕，形成一通道。然后长期留置导尿管(20天或更久)，以待愈合。也有人主张术后留置几根细硅胶管于尿道内3个月，病人排尿时尿液从硅胶管之间隙解出，同时起一水扩张的作用，得到较好的结果。多发性长段的泌尿道狭窄如能置入Otis内切开刀，则作内切开。切开的深度是可以控制的。

　　3.泌尿道狭窄段切除重吻合术无法作内切开的病例，应选择合适的切口，在良好的暴露下，切除狭窄段尿道及其周围疤痕组织，严格止血，在无张力的情况下用可吸收缝线作尿道两断端的外翻缝合术。创面应彻底引流，术后保留导管2～3周左右。保留导尿管必须选用刺激较小的硅胶导尿管，后泌尿道狭窄可选择经腹部耻骨上切口，必要时可切除部分耻骨联合部以达到良好的显露。球膜部尿道可选用经会阴弧形或直切口。手术时应尽量减少对周围正常组织的损伤，以免术后形成更多的疤痕和阳痿。为了减少吻合口的张力，可游离远侧尿道，甚至直达冠状沟处。但近侧尿道不宜游离过长。后泌尿道狭窄切除吻合困难可用长直针在经腹会阴创口中进行吻合，也可把远端尿道断端用一肠线固定在导尿管上，拖入膀胱，使两端断对合，并固定导尿管作支架以达到对合的目的。

　　4.狭窄段尿道切开术适用于阴茎段泌尿道狭窄或较长难以一期修复的泌尿道狭窄。切开狭窄段尿道或切除狭窄段尿道并另作远侧和近侧尿道断端的造口术以形成一尿道下裂。3个月后按照尿道下裂进行修复。阴茎段泌尿道狭窄如作一期切除重吻合常可发生尿道皮肤瘘。难修复的后泌尿道狭窄也可经会阴凿通后利用一会阴或阴囊的皮肤瓣拖入通道缝合于膀胱颈部，形成一会阴形的尿道下裂，以后再二期修复。

　　5.尿道成形术缺损的尿道可用自身膀胱粘膜、带蒂膀胱瓣。带蒂皮瓣/或中厚层皮片成形修复。

　　6.尿流改道术一般泌尿道狭窄手术均需同时作膀胱造口术以引流尿液，使手术获得成功。手术失败病人可维持膀胱造口，以待再次手术或作为永久性的处理。

　　泌尿道狭窄手术是一种较困难的手术。术前必须充分准备，手术方案必须确切设计，必须定期扩张随防才能达到良好疗效。术后再发生狭窄、尿瘘形成、阳瘦、尿失禁等是较常见的并发症。

　　手术后处理

　　单纯内切开术后留置尿管1~2周。其它各种术式术后一般留置尿管3~4周。根据排尿情况决定拔除膀胱造瘘的时间。励患者多饮水适当应用抗菌素。