1慢性肾衰竭症状描述

　　慢性肾衰竭其症状发展缓慢。初期，病人没有任何症状，随着肾衰竭的发展和血中有毒物质的增加，患者可能感到虚弱、容易疲劳和反应迟钝。随着有毒物质逐渐增加，出现肌肉和神经症状，包括肌肉抽搐，肌肉无力和痉挛。病人的四肢末端出现针刺样疼痛而且某些区域可能丧失感觉。

　　如果血压过高或血中化学物质异常造成脑功能失调可以引发惊厥(癫痫)。有毒物质的增加也影响消化道，引起恶心、呕吐、食欲下降、口腔粘膜炎症(口腔炎)和口臭。这些症状造成营养不良和体重减轻。晚期肾衰竭的病人常会发生肠道溃疡和出血。皮肤可变成黄褐色，偶尔尿素浓度太高以至于形成结晶随汗排出，在皮肤表面成为一层白色粉末(尿素霜)。某些慢性肾衰竭病人有极不舒服的全身瘙痒。

来源资料：《默克家庭诊疗手册》 第十四章　肾脏和尿路疾病 第123节　肾衰竭

2慢性肾衰竭症状起因

　　慢性肾衰竭病因：

　　1.慢性肾小球肾炎：病情发展恶化到晚期是最常见慢性肾衰竭的原因。

　　2.间质性肾炎(Interstitial Nephritis)：是一组主要累及肾间质和肾小管的疾病，因此又称小管一间质性肾病(Tubulo-Interstitia Nephropa-thy).其病因复杂，是临床常见病，占泌尿系统疾病的25%~33%，居于慢性肾衰竭的第二位。

　　3.高血压动脉硬化：此时首先损害肾小管而后损害肾小球，与肾小球肾炎首先损害肾小球而后损害肾小管不同。

　　4.继发于代谢性疾病：如糖尿病、痛风肾、淀粉样变性等。

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3慢性肾衰竭症状诊断/鉴别

　　慢性肾衰竭的诊断标准：

　　根据慢性肾脏病史，有关临床表现及尿、血生化检查，可确诊。肾功能异常程度可根据肾小球滤过率(GFR)、血尿素氮(BUN)及血肌酐(cr)水平分为三期：

　　一、肾功能不全代偿期

　　GFR介于50-70ml/min之间，血BuN>7.14>8.93mmol/L，血Cr>132<177umol/L，临床上除有原发疾病表现外，尚无其它症状。

　　二、肾功能失代偿期或氮质血症期

　　GFR<50ml/min，血BuN>8.93mmol/L，血Cr>177umol/L，有轻度乏力，食欲减退和不同程度贫血等症状。

　　三、尿毒症期

　　有GFR<25ml/min，血BuN>21.42mmol/L，血Cr>442umol/L，已有明显尿毒症临床症状。如GFR<10ml/min，为尿毒症晚期;GFR<5ml/min，则为尿毒症终末期。慢性肾功能衰竭一旦确诊，应明确原发病因及恶化的诱因，以便采取有效的治疗措施。

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4慢性肾衰竭症状检查

　　慢性肾衰竭的实验室检查：

　　(一)尿常规：

　　尿比重下降或固定，尿蛋白阳性，有不同程度血尿和管型。

　　(二)血常规：

　　血红蛋白和红细胞计数减少，红细胞压积和网织红细胞计数减少，部分病人血三系细胞减少。

　　(三)生化检查：

　　GFR50～80ml/min，血尿素氮、肌酐正常，为肾功能不全代偿期;GFR50～20ml/min，血肌酐186～442μmol/L，尿素氮超过7.1mmol/L，为肾功能不全失代偿期;GFR20～10ml/min，血肌酐451～707μmol/L，尿素氮17.9～28.6mmol/L，为肾功能衰竭期；GFR小于10ml/min，血肌酐高于707μmol/L，尿素氮28.6mmol/L以上，为肾功能衰竭终末期。肾功能衰竭时，常伴有低钙高磷血症、代谢性酸中毒等。

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5慢性肾衰竭治疗/预防

　　慢性肾衰竭的治疗

　　1、积极治疗原发病对各种急、慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎或可能累及肾脏的疾病(如高血压、糖尿病)积极治疗，防止慢性肾衰的发生。

　　2、应用血管紧张素转化酶抑制剂不仅能控制全身高血压，而且能纠正肾小球高灌注、高滤过状态，有延缓肾衰竭发生的作用。临床常用药物为卡托普利、洛丁新和利压定等。

　　慢性肾衰竭的预防

　　1、合理的饮食方案低蛋白、低磷和低脂饮食，对慢性肾脏疾病的肾功能保护作用已被得到实验室及临床的证实。目前强调为了预防慢性肾衰的发生，血肌醉在159.1微摩尔/升时就应该限制蛋白摄入量。

　　2、避免或消除某些危险因素应用对肾脏有毒性的药物、严重感染、脱水、尿路梗阻(如结石、前列腺肥大症)、创伤等因素，往往可使原有肾脏疾病加重，肾功能恶化，促使肾功能衰竭发生。实际上，经常性的、高质量的随诊，可减少或避免这些危险因素发生，或及早发现并加以纠正。

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6慢性肾衰竭鉴别诊断

　　1.肾前性急性肾衰竭

　　由于肾前因素使有效循环血容量减少，致肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，病人血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高。肾前性急性肾衰病人的肾小球及肾小管结构保持完整，当肾脏血流灌注恢复正常后，肾小球滤过率也随之恢复。但严重的或持续的肾脏低灌注可使肾前性急性肾衰竭发展至急性肾小管坏死。

　　(1)有效血容量减少①出血创伤、外科手术、产后、消化道等。②消化液丢失呕吐、腹泻、胃肠减压等。③肾脏丢失应用利尿剂、糖尿病酸中毒等。④皮肤和黏膜丢失、烧伤、高热等。⑤第三腔隙丢失挤压综合征、胰腺炎、低清蛋白血症等。

　　(2)心输出量减少包括充血性心功能衰竭、心源性休克、心包填塞、严重心律失常等。

　　(3)全身血管扩张败血症、肝功能衰竭、变态反应、药物(降压药、麻醉剂等)。

　　(4)肾脏血管收缩去甲肾上腺素等药物的应用、肝肾综合征。

　　(5)影响肾内血液动力学改变的药物血管紧张素转换酶抑制剂、非甾体抗炎药。

　　2.肾后性急性肾衰竭

　　(1)输尿管阻塞①腔内阻塞结晶体(尿酸等)、结石、血块等。②腔外阻塞腹膜后纤维化、肿瘤、血肿等。

　　(2)膀胱颈阻塞前列腺肥大、膀胱颈纤维化、神经源性膀胱、前列腺癌等。

　　(3)尿道阻塞狭窄等。

　　3.肾性急性肾衰竭

　　(1)肾小管疾病急性肾小管坏死最常见。病因分肾缺血和肾中毒。①肾缺血肾前性急性肾衰竭的病因未及时解除。②肾中毒常见肾毒性物质，如药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、轻链蛋白、高钙血症等。

　　(2)肾小球疾病如急进性肾炎、狼疮性肾炎等。

　　(3)急性间质性肾炎急性(过敏性)药物性间质性肾炎、败血症、严重感染等。

　　(4)肾微血管疾病原发性或继发性坏死性血管炎、恶性高血压肾损害。

　　(5)急性肾大血管疾病肾脏的双侧或单侧肾动脉/肾静脉血栓形成或胆固醇结晶栓塞;夹层动脉瘤出血，肾动脉破裂。

　　(6)某些慢性肾脏疾病在促进慢性肾衰竭恶化的因素作用下，导致慢性肾衰竭急性加重出现急性肾衰竭的临床表现。

7慢性肾衰竭治疗

　　(一)饮食治疗

　　(1)给予优质低蛋白饮食0.6克/(公斤体重·天)、富含维生素饮食，如鸡蛋、牛奶和瘦肉等优质蛋白质。病人必须摄入足量热卡，一般为30～35千卡/(公斤体重·天)。必要时主食可采用去植物蛋白的麦淀粉。

　　(2)低蛋白饮食加必需氨基酸或α-酮酸治疗，应用α-酮酸治疗时注意复查血钙浓度，高钙血症时慎用。在无严重高血压及明显水肿、尿量>1000ml/天者，食盐2～4g/天。

　　(二)药物治疗

　　CRF药物治疗的目的包括：①缓解CRF症状，减轻或消除病人痛苦,提高生活质量;②延缓CRF病程的进展，防止其进行性加重;③防治并发症，提高生存率。

　　1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱

　　(1)纠正代谢性中毒代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠(NaHCO)。中、重度病人必要时可静脉输入，在72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心功能衰竭的病人，要防止NaHCO输入总量过多，输入速度宜慢，以免使心脏负荷加重甚至心功能衰竭加重。

　　(2)水钠紊乱的防治适当限制钠摄入量，一般NaCl的摄入量应不超过6～8g/天。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为2～3g/天(NaCl摄入量5～7g/天)，个别严重病例可限制为1～2g/天(NaCl2.5～5g)。也可根据需要应用襻利尿剂(呋塞米、布美他尼等)，噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂对CRF病(Scr>220μmol/L)疗效甚差，不宜应用。对急性心功能衰竭严重肺水肿者，需及时给单纯超滤、持续性血液滤过(如连续性静脉-静脉血液滤过)。

　　对慢性肾衰病人轻、中度低钠血症，一般不必积极处理，而应分析其不同原因，只对真性缺钠者谨慎地进行补充钠盐。对严重缺钠的低钠血症者，也应有步骤地逐渐纠正低钠状态。

　　(3)高钾血症的防治肾衰竭病人易发生高钾血症，尤其是血清钾水平>5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒，并适当应用利尿剂(呋塞米、布美他尼等)，增加尿钾排出，以有效防止高钾血症发生。

　　对已有高钾血症的病人，除限制钾摄入外，还应采取以下各项措施：①积极纠正酸中毒，必要时(血钾>6mmol/L)可静滴碳酸氢钠。②给予襻利尿剂：最好静脉或肌肉注射呋塞米或布美他尼。③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入。④口服降钾树脂：以聚苯乙烯磺酸钙更为适用，因为离子交换过程中只释放离钙，不释放出钠，不致增加钠负荷。⑤对严重高钾血症(血钾>6.5mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。

　　2.高血压的治疗

　　对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的某些症状，而且是为了积极主动地保护靶器官(心、肾、脑等)。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道拮抗剂、襻利尿剂、β-阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、钙拮抗剂的应用较为广泛。透析前CRF病人的血压应<130/80mmHg,维持透析病人血压一般不超过140/90mmHg即可。

　　3.贫血的治疗和红细胞生成刺激剂(ESA)的应用

　　当血红蛋白(Hb)<110g/L或红细胞压积(Hct)<33%时，应检查贫血原因。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素(rHuEPO)、达依泊丁等，直至Hb上升至110～120g/L。

　　4.低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗

　　当GFR<50ml/min后，即应适当限制磷摄入量(<800～1000mg/天)。当GFR<30ml/min时，在限制磷摄入的同时，需应用磷结合剂口服，以碳酸钙、枸椽酸钙较好。对明显高磷血症(血清磷>7mg/dl)或血清Ca、P乘积>65(mg2/dl2)者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重。此时可考虑短期服用氢氧化铝制剂或司维拉姆，待Ca、P乘积<65(mg2/dl2)时，再服用钙剂。

　　对明显低钙血症病人,可口服1,25(OH)D(钙三醇);连服2～4周后，如血钙水平和症状无改善，可增加用量。治疗中均需要监测血Ca、P、PTH浓度，使透析前CRF病人血IPTH保持在35～110pg/ml;使透析病人血钙磷乘积<55mg2/dl2(4.52mmol2/L2)，血PTH保持在150～300pg/ml。

　　5.防治感染

　　平时应注意防止感冒，预防各种病原体的感染。抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量要调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。

　　6.高脂血症的治疗

　　透析前CRF病人与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。但对维持透析病人，高脂血症的标准宜放宽，如血胆固醇水平保持在250～300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150～200mg/dl为好。

　　7.口服吸附疗法和导泻疗法

　　口服吸附疗法(口服氧化淀粉或活性炭制剂)、导泻疗法(口服大黄制剂)、结肠透析等，均可利用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。上述疗法主要应用于透析前CRF病人，对减轻病人氮质血症起到一定辅助作用。

　　8.其他

　　(1)糖尿病肾衰竭病人随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少;

　　(2)高尿酸血症通常不需治疗，但如有痛风，则予以别嘌醇;

　　(3)皮肤瘙痒外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析或高通量透析，对部分病人有效。

　　(三)尿毒症期的替代治疗

　　当CRF病人GFR6～10ml/min(血肌酐>707μmol/L)并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应让病人作好思想准备，进行透析治疗。糖尿病肾病可适当提前(GFR10～15ml/min)安排透析。

　　1.透析治疗

　　(1)血液透析应预先给病人作动静脉内瘘(位置一般在前臂)，内瘘成熟至少需要4周，最好等候8～12周后再开始穿刺。血透治疗一般每周3次，每次4～6小时。在开始血液透析6周内，尿毒症症状逐渐好转。如能坚持合理的透析，大多数血透病人的生活质量显著改善，不少病人能存活15～20年以上。

　　(2)腹膜透析持续性不卧床腹膜透析疗法(CAPD)应用腹膜的滤过与透析作用，持续地对尿毒症毒素进行清除，设备简单，操作方便，安全有效。将医用硅胶管长期植入腹腔内，应用此管将透析液输入腹腔，每次1.5～2L，6小时交换一次，每天交换4次。CAPD对尿毒症的疗效与血液透析相似，但在残存肾功能与心血管的保护方面优于血透，且费用也相对较低。CAPD的装置和操作近年已有显著改进，腹膜炎等并发症已大为减少。CAPD尤其适用于老人、有心血管合并症的病人、糖尿病病人、小儿病人或作动静脉内瘘有困难者。

　　2.肾移植

　　病人通常应先作一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后,则可考虑进行肾移植术。成功的肾移植可恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能)，使病人几乎完全康复。移植肾可由尸体或亲属供肾(由兄弟姐妹或父母供肾)，亲属肾移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上，选择供肾者。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防治排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤和(或)麦考酚吗乙脂(MMF)等。近年肾移植的疗效显著改善，移植肾的1年存活率约为85%，5年存活率约为60%。HLA配型佳者，移植肾的存活时间较长。