1急性肾衰竭症状描述

　　急性肾功能衰竭(以下简称急性肾衰)是一组由多种原因使两肾排泄功能在短时间内急剧下降，导致氮质代谢产物积聚和水、电解质紊乱，从而出现急性尿毒症的临床综合征。本综合征如能早期诊断、及时抢救和合理治疗，多数病例可逆。急性肾衰是目前能得到完全恢复的重要器官功能衰竭之一。

　　急性肾衰常伴少尿或无尿，但这并不是诊断的必要条件，近来已认识到，由于同时存在的肾小管功能损害程度变化很大，故尿量有很大不同。有很多的急性肾衰患者仍能维持每日1000～2000ml尿量。

来源资料：《急诊医学》第七篇

2急性肾衰竭症状起因

　　急性肾衰竭指肾功能的突然下降，导致肾脏排出氮质代谢废物的能力及维持水、电解质稳定的功能丧失。虽然目前重症急救医学及肾脏替代治疗有了很大的发展，但急性肾衰竭的死亡率并未因此而改变。因此，进行急性肾衰竭病因分析和研究，对进一步早期预防和早期治疗具有重要意义。

　　急性肾衰竭的病因很多，临床上分为肾前性、肾后性、肾性三大类。

　　(一)肾前性：任何病因引起的休克(至少4h以上)或有效血容量剧烈减少，使肾脏严重缺血而导致的急性肾衰。常见的肾前性急性肾衰病因列举如下。

　　1.低血容量

　　(1)体液丧失：①各种原因引起的大出血和休克;②剧烈呕吐、胃肠减压、各种因素引起的剧烈腹泻，致丧失胃肠液;③烧伤、创伤时大量渗液，过度出汗，脱水引起的大量体液丧失;④垂体或肾性尿崩症及利尿剂过度应用。

　　(2)失血或体液在体内局部积聚：各种原因引起的大出血，创伤后血肿、血胸、血腹等。

　　(3)败血症所致的循环血容量不足及休克。

　　2.心源性休克。严重心肌病和心肌梗死所致的泵衰竭，严重心律紊乱引起的血循环不良，心包填塞等。

　　3.药物、麻醉、脊髓损伤诱发的低血压休克。

　　4.急性溶血。血型不合的输血，机械性溶血，挤压伤、烧伤时血红蛋白和肌红蛋白尿所致肾小管堵塞、坏死。

　　5.其他。如过敏性休克，失钠性肾炎，肾上腺皮质功能不全危象等。

　　(二)肾后性：肾后性急性肾衰比较少见，临床上常出现突然的尿闭。引起肾后性急性肾衰的常见原因如下。

　　1.尿道阻塞。尿道狭窄、膀胱颈阻塞、前列腺肥大。

　　2.神经性膀胱。神经病变、神经节阻断剂。

　　3.输尿管阻塞。结石、血块、结晶(如磺胺、尿酸)、盆腔手术时无意结扎输尿管、腹膜后纤维化。

　　(三)肾性：直接或间接损害肾实质的各种肾脏疾病均可导致急性肾衰，是急性肾衰的常见病因。

　　1.肾小球肾炎。急性链球菌感染后肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎、过敏性肾炎等。此类病例大都有原发病伴肾小球肾炎的临床表现。

　　2.肾血管病变。恶性高血压诱发的肾小动脉纤维素样坏死，常可导致急性肾功能恶化;弥散性血管内凝血可导致双肾皮质坏死，硬皮病如累及肾血管病变，可使肾脏供血急剧下降;肾动脉栓塞或血栓形成。

　　3.间质及小血管病变。急性肾盂肾炎常伴肾小管及间质炎症;病毒感染如流行性出血热、恶性疟疾及药物过敏反应所致急性间质性肾炎;肾移植后的排斥反应所致急性肾衰常见为间质和小血管病变。

　　4.肾乳头坏死。糖尿病或尿路梗阻伴有感染时，可发生双侧肾乳头坏死;镰形细胞贫血急性发作时，乳头部供血不足亦可出现双侧乳头坏死，导致急性肾衰。

　　5.药物。肾毒性药物、化学物质、药物过敏。

　　6.其他。妊娠高血压综合征、羊水栓塞、产后不明原因的急性肾衰;各种原因引起的急性溶血性贫血等。

来源资料：《急诊医学》第七篇

3急性肾衰竭症状诊断/鉴别

　　急性肾衰竭可根据患者原发病史，少尿和尿改变的特点作出诊断，但需与功能性(肾前性)少尿相鉴别。一旦发现患者尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高≥44.2μmol/L)时，即应考虑急性肾衰竭的可能，特别是有心力衰竭、失钠失水、感染、休克或应用对肾脏有毒性的药物等情况时，更应高度警惕。对于临床表现不明显者，必要时需经肾穿刺取活组织检查(肾活检)确诊。

　　急性肾衰竭的鉴别诊断

　　(1)新月体型肾炎：如果起病1周后仍少尿、2周后尿量不增多甚至逐渐减少，肌酐和尿素氮水平不下降甚至渐上升，补体8周仍不恢复正常，疾病发展过程不符合急性肾小球肾炎发展规律，应想到新月体型肾炎的可能。有时判断困难，需要及时做肾穿刺病理检查。

　　(2)其他肾小球疾病：某些原发性肾小球疾病如18A肾病或非15A系膜增生性肾小球肾炎、膜增殖性肾小球肾炎，某些继发性肾小球疾病如狼疮性肾炎、过敏性紫魔性肾炎、小血管炎等起病时与急性肾炎相似，这些疾病各有其临床、实验室检查及病理特点c急性肾小球肾炎为自限性疾病、有自愈倾向.与上述肾炎不同。但有时鉴别诊断仍然有困难，肾活检有助鉴别。

　　(3)急性问质性肾炎：因使用有肾毒性的药物引起的间质性肾炎，表现为血尿、蛋白尿和肾损害，酷似急性肾小球肾炎。但临床多有过敏表现，例如发热、药疹、嗜酸粒细胞增多、尿有嗜酸粒细脑等，不难鉴别。不典型者需做肾活检。

　　(4)血栓性微血管病：如溶血性尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫斑、恶性高血压等。这些疾病也可出现血尿、蛋白尿、血压急剧增高和急性肾衰竭，容易与急性肾小球肾炎混淆，但这些疾病一般眼底改变及血压增高明显，鉴别诊断困难时可行肾活检，可见广泛小动脉血栓性微血管质变。

来源地址：http://www.med66.com/new/201401/wy201401167074.shtml

4急性肾衰竭症状检查

　　根据急性肾衰竭的严重程度、进展率和其潜在的病因临床可出现多种症状，有助患者初步判断急性肾衰竭。导致肾脏损害的情况常常产生与肾脏无关的严重的症状。例如，高热、休克、心力衰竭和肝衰竭都可以发生在肾衰竭之前，而且可以比肾衰竭的症状更严重。影响急性肾衰竭的某些疾病也可对机体的其他部分起作用。

　　肾盂积因尿流梗阻能引起急性肾衰竭。肾内的尿阻塞导致尿集合区(肾盂)扩张，通常在患侧出现从轻度到剧烈的痉挛性疼痛。大约10%的病人有血尿。

　　当尿液排出减少时，医生可怀疑有急性肾衰竭。测定血肌酐和血尿素氮的水平(即正常情况肾脏清除血中的废物)有助于证实诊断。肌酐水平进行性升高表明有急性肾衰竭。

　　医生在对病人物理检查时通过检查肾脏有无肿大和触痛作出评估。肾动脉狭窄可以产生一冲击声，把听诊器放在背部肾脏上方位置时可以听到这一杂音。

　　如果查到膀胱增大，医生可插入一根导管检查其是否充满尿液。特别是老年男性，尿流常常在膀胱出口处梗阻(即从膀胱开口进入尿道处)。正是由于这种阻塞结果，膀胱增大尿液返流向上损害肾脏。在怀疑有梗阻时，应做直肠或阴道检查，以便发现这些部位是否有肿块造成梗阻。

　　实验室检查能帮助确定急性肾衰竭的原因和程度。首先做尿液全面检查。如果肾衰竭是由尿路梗阻或肾血供不足引起，则尿液呈现正常。但是，如果肾脏内的问题引起肾衰竭，则尿液含有血或成群的红细胞和白细胞。尿液中也可含有大量的蛋白质或正常尿液中没有的蛋白管型。

　　有代表性的血液检查可查出异常高的尿素、肌酐水平和代谢失调，如酸度异常(酸中毒)，高钾血症和低钠血症。

　　肾脏超声波扫描和CT对急性肾衰竭的诊断是很有帮助的。如果血管梗阻是可疑病因可以做肾脏动脉或静脉的X线检查(血管造影)。如果认为在做X线检查时使用造影剂太危险，可以做MRI。如果以上的检查都不能揭示急性肾衰竭的原因，则需要做肾脏活体组织检查。

来源资料：《默克家庭诊疗手册》第十四章

5急性肾衰竭治疗/预防

　　急性肾衰竭的治疗

　　急性肾衰竭及其直接的并发症常常能成功地治疗。其生存率从有多器官衰竭患者的约50%到因出血、呕吐和腹泻造成体液丢失而导致肾血流下降患者的90%这一范围内。

　　简单但又精细的治疗常常为肾脏自身愈合所要求。限制水的摄入以代替机体的丢失量。每天测量体重以控制液体摄入。体重逐日增加表明液体摄入过多。除补充葡萄糖或高浓度的碳水化合物外，还可经静脉或口服一定的氨基酸(构成蛋白质)以维持足够的蛋白质水平。严格限制所有经过肾脏排出的物质的摄入，包括很多药物如地高辛和某些抗生素。由于含有铝的抗酸剂在小肠中能与磷酸盐结合，所以给予这类抗酸剂能防止高血磷。有时经口服或直肠给予聚苯乙烯磺酸钠(降钾树脂)以治疗高血钾。

　　急性肾衰竭严重者需要做透析以防止对其他器官的损害并控制某些症状。在这些情况下，作出诊断后就尽可能开始行透析治疗。仅使一个人渡过难关直到其肾脏功能恢复所需的透析治疗，通常需几天或几周。另一方面，如果肾脏损伤太重以致不能恢复者，除非执行肾移植，否则需要无限期地透析。

　　急性肾衰竭的预防

　　积极治疗引起急性肾小管坏死的各种诱因和原发病，如及时纠正肾血流血流量不足、早期解除肾血管痉挛、缺氧，积极预防和治疗感染、彻底清除创伤坏死组织，并密切观察肾功能和尿量;合理使用抗生素、利尿药;对原有肾脏疾患、糖尿病和老年患者施行静脉尿路X线造影检查时，要特别注意造影剂的使用剂量等。总之，对急性肾衰患者应按以上原则认真处理，尽量预防急性肾衰竭诶发展为不可逆性。

来源资料：《默克家庭诊疗手册》第十四章

6急性肾衰竭疾病诊断

　　1.病史 应包括以下内容：

　　(1)了解挤压伤、烧伤、大出血及当时情况。

　　(2)有无严重感染史如败血症、感染性休克、感染性，感染性内膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、流行性出血热、中毒性菌痢、休克型肺炎等。

　　(3)了解有无严重脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调史;有无各种休克史。

　　(4)了解有无水肿、高血压、尿路刺激症状。排尿困难或尿流不畅等肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻史。

　　(5)了解毒性物质接触史，服药史，补液情况，输血情况并估计液体出人量。

　　(6)了解心血管病史。

　　一般来说病史即可确定病因进而诊断疾病，以便确定肾前性、肾性和肾后性急性肾衰竭。

　　2.体格检查 重点检查贫血程度，静脉充盈度，脱水程度，皮疹、瘀点、瘀斑。心肺体征的检查。腹部肿块及腹部压痛，肾脏的触诊和肾区压痛叩击痛，膀胱内有无尿液储留。

　　3.实验室检查 是重要的诊断手段，即可确立诊断又可推断病因，对急性肾衰竭的严重度作出判断。

　　(1)尿液检查：包括尿量变化，尿相对密度的检查，急性肾衰竭时尿量每日少于400ml或每小时少于 17ml。完全无尿表示肾皮质坏死 或双侧尿路梗阻。尿沉渣检查包括蛋白定性尿中细胞情况及各种管型，尿糖定性等。尿相对密度低而固定，在少尿的前提下尿相对密度 l.018为可疑。L.014以下基本可以诊断， 1.010-1.012可以肯定诊断。

　　(2)血常规血生化检查：常规可判断贫血程度感染程度和血浓缩情况等。生化表现顽固性代谢性酸中毒，尿素氮高，肌酐高，肌酐清除率低。电解质检查容易出现高血钾、低血钠(常是稀释性低钠血症人低血钙，高血磷。高血钾是致死原因之一。

　　(3)尿钠的测定：急性肾衰竭时原钢的排出大于30~40 mih/L，功能性少尿尿钠排出小于10 min/L，表明肾小管回吸收钠障碍。

　　(4)尿渗透压测定：正常人尿渗透压>550min/kg.H2o，此时可表现显著下降。

　　(5)肾衰竭指数测定(Renal failure index RFI):RFI= 血肌酐X尿肌酐：：比值〉1。

7急性肾衰竭疾病鉴别

　　1.急性肾衰竭与脱水鉴别 脱水引起少尿无尿一般有脱水史，尿少相对密度高，有时可高达1.030以上。有时急性肾衰竭可同时脱水，鉴别困难时可用以下方法。

　　(1)补液试验：成人 10%葡萄糖500 ml，在30 ml内滴完，每小时尿量在40 ml以上则提示脱水。

　　(2)甘露醇试验：20%的甘露醇2.5~5ml/kg，15min内滴完，观察 2h，每小时尿量少于40ml提示肾衰竭，大于40mll提示血容量不足。第一次给甘露醇后仍然无尿可再给 125ml，仍然无尿按急性肾衰竭处理。反复大量应用甘露醇可加重肾脏损害同时易引起肺水肿。

　　(3)尿渗透压测定：脱水时尿渗透压升高一般可达750min/kg.H2o以上。

　　2.尿滞留与急性肾衰竭的鉴别 尿滞留有下尿路梗阻史、插导尿管可有尿液引出，下腹耻骨联合上可触到涨大的膀胱。值得注意的是尿滞留长期得不到解决可以导致肾衰竭，有观察完全性尿路梗阻5d以上足可以引起肾衰竭，鉴别时要注意尿液的检查和血生化肾功能的检查，一般无困难。

　　3.肾前性、肾性、肾后性急性肾衰竭的鉴别 主要依靠病史和体格检查结合实验室检查，一般能区分开。

8急性肾衰竭治疗方案

　　治疗原则是去除病因，积极治疗原则病、减轻症状，改善肾功能，防止并发症的发生。

　　(一)少尿期的治疗

　　1、去除病因和治疗原则病 肾前性ARF应注意及时纠正全身循环血流动力障碍，包括补液、输注血浆和白蛋白、控制感染等，接触肾毒素物质，严格掌握肾毒性抗生素的用药指征、并根据肾功能调节外药剂量，密切监测尿量和肾功能变化。

　　2、饮食和营养 应选择高糖、低蛋白、富含维生素的食物，尽可能供给足够的能量。供给热量210J—250J/(kg.d)，蛋白质0.5g/(kg.d)应选择优质动物蛋白，脂肪占总热量30%—40%。

　　3、控制水和钠摄入 坚持量入为出的原则，严格限制水、拿摄入，有透析支持则可适当放宽液体入量，每日液体量：尿量+显性失水(呕吐、大便、引流量)+不显性失水-内生水。无发热患儿每日不显性失水为300ml/m2，体温每升高1℃，不显性失水增加75ml/m2，内生水在非高分解代谢状态为250—350ml/m2，所用幼体均为非电解质液，髓袢利尿剂(呋塞米)对少尿型ARF可短期试用。

　　4、纠正代谢性酸中毒 轻、中度代谢性酸中毒一般无须处理。当血浆HCO3-<12mmol/L或动脉血pH<7.2，可补充5%碳酸氢纳5ml/kg，提高CO2CP5mmol/L，纠酸时宜注意防治低钙性抽搐。

　　5、纠正电解质紊乱 包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症的处理。

　　6、透析治疗 凡上述保守治疗无效者，均应尽早进行透析。透析的指征：①严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向。②血钾≥6.5mmol/L，③血浆尿素氮>28.6mmol/L，或血浆肌酐>707.2μmol/L，④严重酸中毒，血浆HCO3-<12mmol/L或动脉血pH<7.2，⑤药物或毒物中毒，该物质又能被透析去除，透析的方法包括腹膜透析，血液透析和连续动静脉血液滤过三种技术，儿童、尤其是婴幼儿以腹膜透析为常用。

　　(二)利尿期的治疗

　　利尿期早期，肾小管功能和GFR尚未恢复，血肌酐、血钾和酸中毒仍继续升高，伴随着多尿，还可出现低钾和低钠血症等电解质紊乱，故应注意监测尿量、电解质和血压变成，及时纠正水、电解质紊乱，当血浆肌酐接近正常水平时，应增加饮食中蛋白质摄入量。

　　(三) 恢复期的治疗

　　此期肾共蒙日趋恢复正常，但可遗留营养不良，贫血和免疫力低下，少数病人遗留不可逆性肾共蒙损害应注意休息和加强营养，防治感染。

9急性肾衰竭疾病预防

　　特别提示

　　多尿期因大量水分和电解质的排出，可出现脱水、低钾、低钠血症等，以少尿(尿量少于400ml/日)或无尿(尿量少于l00ml/日)为显著特点，一般都经过少尿(或无尿期)、多尿期和恢复期三个临床阶段。少尿期通常持续3天至1个月不等，平均约10天左右，少尿期的主要表现为：

　　(1)水钠潴留：表现为全身浮肿。血压升高等。肺水肿、脑水肿和心力衰竭常危及生命，是导致死亡的主要原阻;

　　(2)电解质紊乱：包括高钾血症、低钠血症、低钙血症和高磷血症等;高钾血症常为少尿期死亡**原因;

　　(3)代谢性酸中毒：为酸性代谢产物在体内蓄积所致，感染和组织破坏可使酸中毒加重。酸中毒可表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大等，严重者可出现休克、血压下降;

　　(4)尿毒症症状：为各种毒素在体内蓄积引起的全身各系统的中毒症状。

　　预防

　　一、调养五脏：平素起居、饮食有节，讲究卫生，避免外邪侵袭，尤其在传染病流行的季节和地区更应加强预防措施;不过食辛辣炙皇厚味，以免滋生湿热;调畅情志，保持精神愉快，使气血畅达而避免产生气滞血瘀;加强体育锻炼提高机体防御能力。

　　二、防止中毒：有关资料表明，20%一50%的急性肾功能衰竭是由药物引起，还有部分因接触有害物质所致。因此，应尽量避免使用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物，若属意外服用或接触应及时发现和及早治疗。

　　三、留心尿液的变化：尿液的形态是肾脏机能的指针之一，体内的多数废物皆经肾脏过滤后从尿中排出同，应经常观察自身尿液的颜色(正常为浅黃色或深黃色)则有利于早发现早治疗。

　　四、防治及时：一旦有诱发急性肾功能衰竭的原发病发生，应及早治疗，注意扩充血容量，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，恢复循环功能。若发现本病将要发生，应早期采取措施，补充血容量，增加心排血量，恢复肾灌流量及肾小球滤过率，排除肾小管内梗阻物，防治感染，防止DIC、肾缺血引起的肾实质的损害。同时尽早应用活血化瘀药物，对预防本病发生有积极作用。

　　补充水分防肾衰竭

　　生长于热带亚热带地区，少喝水、尿排泄少的人，经常泌尿道发炎、高尿酸血症、或有某些新陈代谢疾病(如高血钙症、副甲状腺机能亢进、类肉瘤、库欣氏症候群、慢性小肠疾患者)的人均易发生肾结石，肾结石可能会引发阻塞性肾水肿，进而肾功能衰退。

　　留心尿液的变化

　　尿液的形态是肾脏机能的指针之一，体内的多数废物皆经由肾脏过滤后由尿中排出，应常观察自身尿液的颜色，则可早期发现早期治疗，例如泡沫状尿液是的表现，白色混浊尿液是尿道发炎及大量磷酸盐排出的表现，排尿灼热、频尿均可确定是尿道感染，夜尿症亦是肾功能不全的早期症状。所以及观察这些症状，及时进行检查，可对肾损害进行及早干预，以防病情延误引起肾衰竭。

　　定期体检防遗传性肾病

　　肾脏肿瘤好发于四十岁至七十岁间的男性，多囊肾及遗传性肾脏病者均有家族患肾脏病的病史，高血压、糖尿病及幼时得过肾炎者，皆是慢性肾衰竭潜存病因的危险群，故本身有此类疾病时，更应定期检测肾功能，对自己的肾脏有个了解，以早期发现早期治疗。

　　饮食清淡忌过度用补品

　　随着经济的蓬勃发展，人们生活的品质愈见提高，食物的供给不再匮乏，人们对食物的追求也越来越丰富。请客吃饭、朋友聚会、高品质补品成为常见的饮食行为，但这也带来了一连串的“副作用”，如不少人因为过度营养或高度油脂食品造成了一系列“宝贵病”，例如：痛风、糖尿病、高血压等，上述三种疾病皆会对肾脏造成不同程度的损伤。而造成此三项疾病的相关因素即是饮食的形态，要保护肾脏健康，建议勿过量食用高蛋白质食品，大量蛋白质摄入经消化吸收后所产生的废物即是氨，也即肾功能血液检测中的BUN(血中尿素氨)，摄取过量的蛋白质食物增加了肾脏的负担，徒使肾脏做更多的工作，因此除了机体需要外，没必要摄入更多的蛋白质。并不像人们理解的那样：多多益善。不要迷信坊间对高蛋白食品的夸大功能广告，过多的蛋白质只会加大肾脏的负担。

10急性肾衰竭护理

　　一、病情观察：

　　1、少尿期观察。严密观察病情变化，监测水、电解质平衡，按病情做好各种护理记录;血压异常按本系统疾病护理。

　　2、多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化。

　　3、恢复期观察观察用药不良反应，定期复查肾功能。

　　4、其余按本系统疾病护理常规。

　　二、对症护理：

　　1、少尿期。严格限制液体进入量，以防水中毒，按医嘱准确输入液体;饮食护理：既要限制入量又要适当补充营养，原则上应是低钾、低钠、高热量、高维生素及适量的蛋白质。

　　2、多尿期供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日加量，以保证组织的需要，给予含钾多的食物。

　　3、恢复期给予高热量、高蛋白饮食。

　　三、一般护理：

　　1、少尿期。一定卧床休息，注意肢体功能锻炼;预防感染，做好口腔及皮肤护理，一切处置要严格执行无菌操作原则，以防感染;如行腹膜透析或血透治疗，按腹透、血透护理常规。

　　2、多尿期。嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等，防止脱水、低钾和低钠血症的发生;以安静卧床休息为主。

　　3、恢复期控制及预防感染，注意清洁及护理。