1冠心病症状描述

　　冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，有时也叫缺血性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。冠状动脉是唯一供给心脏血液的血管，其形态似冠状，故称为冠状动脉。这条血管也随同全身血管一样的硬化，呈粥样改变，造成供养心脏血液循环障碍，引起心肌缺血、缺氧，即为冠心病。冠心病是中、老年人的常见病，多发病，严重危及人的生命。

患了这种病，应该及时到专业医院进行诊治，在此病的治疗中，我们需要从科学的检查入手，从各个方面检查身体状况，了解病因，确定病情，为了安全有效地治疗这种病，应该选择一个合适的治疗方案，这样病情才有利于康复，所以选择一家正规的医院是很关键的。

来源资料：《中华心血管病杂志》 2001年 第3期

2冠心病症状起因

　　冠状动脉发生粥样硬化是否即发生冠心病，一定程度上取决于冠状动脉粥样硬化造成血管腔狭窄的程度。病理学上常按狭窄最严重部位的横断面，采用四级分类法：Ⅰ级，管腔狭窄面积≤25%;Ⅱ级，管腔狭窄面积为26%～50%;Ⅲ级，为51%～75%;Ⅳ级，为76%～100%。一般Ⅰ～Ⅱ级粥样硬化并不引起明显的冠状动脉血流量的减少，除冠状动脉痉挛外对冠心病发病并无直接影响。因此，虽然有冠状动脉粥样硬化，但临床可无冠心病的表现，或虽有“冠心病表现”却并非冠心病所致。Ⅲ级以上狭窄者则与冠心病的发生有直接关系。

　　近年研究表明有无冠心病表现，除与冠脉狭窄程度有关外，更重要的取决于粥样斑块的稳定性。动脉发生粥样硬化时，特别在老年人和严重斑块处容易有大量钙盐沉着，而正常的动脉不会发生钙化;虽然钙化程度与动脉粥样硬化严重程度、特别是狭窄程度不成比例，但从血管超声中可观察到钙化斑块通常都相对稳定的。问题是部分无钙化的斑块，或者当斑块发展为厚的钙化帽与邻近区内膜间的应力增加时，这些情形易造成冠状动脉粥样硬化斑块的破裂、出血和随后血管腔内的血栓形成，导致“急性冠状动脉综合征”的发生，出现不稳定型心绞痛心肌梗死甚至猝死。病理可见斑块破裂常发生在钙化与非钙化动脉粥样硬化病变的交界处。

来源资料：《中医杂志》 1995年 第10期

3冠心病症状诊断/鉴别

　　冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，而动脉粥样硬化是动脉壁的细胞、细胞外基质血液成分(特别是单核细胞、血小板及LDL)、局部血流动力学环境及遗传等多种复杂因素相互作用的结果故应注意，有冠心病危险因素存在，并不等于就是冠心病。

　　由于病理解剖和病理生理变化的不同，冠心病有不同的临床表现。目前把冠心病分类两大类：急性冠脉综合征、慢性冠脉病。其中前者包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高性心肌梗死(STEMI)。后者包括慢性稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛(如X综合征)、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭。

　　之所以把冠心病分类两大类，是因为其两者的临床表现及预后、治疗手段均不相同，这是因为两者的病理生理、病理解剖学不同所导致。比如急性冠脉综合征是因为冠脉内不稳定斑块所导致，而慢性冠脉病的版块则为稳定性或并非斑块所导致。

　　冠心病的临床表现比较复杂，故需要鉴别的疾病较多。

　　1、心绞痛型冠心病要与食管疾病(反流性食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛);肺、纵隔疾病(肺栓塞自发性气胸及纵隔气肿)及胆绞痛、神经、肌肉和骨骼疾病等鉴别

　　2、心肌梗死型冠心病要与主动脉夹层、不稳定心绞痛、肺栓塞、急性心包炎急腹症、食管破裂等疾病鉴别。

来源资料：《中国行为医学科学》 1997年 第4期

4冠心病症状检查

　　典型的症状为劳力型心绞痛，在活动或情绪激动时出现心前区压榨性疼痛，部分患者向左肩部或/和左上臂部放散，一般持续5～10分钟，休息或含服硝基甘油等药物可缓解。部分伴有胸闷或以胸闷为主，严重者疼痛较重，持续时间延长，休息或睡眠时也可以发作。病史提问要注意诱因、疼痛的部位、持续时间，有无放散，伴随症状及缓解方式。

　　实验室检查：

　　一般早期无明确的阳性体征，较重者可有心界向左下扩大，第一心音减弱，有心律失常时可闻及早搏、心房纤颤等，合并心衰时两下肺可闻及湿罗音，心尖部可闻及奔马律等。

　　冠心病的生化学检查根据不同的临床类型而不同。一般有：

　　1、血清高脂蛋白血症的表现(胆固醇、甘油三酯、LDL-C增高);血糖增高等。

　　2、如出现心肌梗死可出现血清心肌酶检查的异常(肌酸激酶、乳酸脱氢酶谷氨酸草酰乙酸转氨酶增高;尤其CK-MB增高;LDH1/LDH2>1等)有诊断价值。

　　3、心肌梗死时血清肌红蛋白、肌钙蛋白都可增高。

　　辅助检查：

　　心电图呈t波低平、倒置及st段下移，特别是水平型和下斜型下移更有意义，b超可有左室室壁节段性运动障碍。平板运动试验常阳性，同位素心肌扫描(ect)可出现心肌缺血性改变，24小时心电图(holter)监测运动时出现缺血性改变，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，必要时可检查血脂、血糖。

　　1、心电图

　　反映心脏的电活动，在临床对冠心病出现的心律失常、心肌缺血、心肌梗死(病变的定位、范围、深度等)诊断有较高的敏感性和重要的诊断意义

　　2、动态心电图

　　由于DCG可连续记录24h患者在日常生活中的心电图而不受体位的影响，因此它能够捕捉患者常规心电图不能记录到的短阵心律失常和一过性心肌缺血。对无症状心肌缺血、心绞痛、心律失常的诊断及评价药物疗效具有重要作用。

　　3、心电图运动试验

　　此试验是通过运动增加心脏的负荷，使心脏耗氧量增加。当运动达到一定负荷时，冠状动脉狭窄病人的心肌血流量不随运动量而增加，即出现心肌缺血，在心电图上出现相应的改变对无症状性心肌缺血的诊断;急性心肌梗死的预后评价有意义。

　　4、心脏药物负荷试验

　　某些药物如双嘧达莫、腺苷、多巴酚丁胺等可以增快心律，增加心肌的耗氧量或“冠脉窃血”诱发心肌缺血，引起心绞痛或心电图ST段改变。利用这些药物的特性，对疑有冠心病但因年老体弱或生理缺陷等不能做运动试验者进行药物负荷试验，提高诊断率。

　　5、经食管心房调搏负荷试验

　　将电极导管置于食管近心脏左心房水平的位置用程控心脏刺激仪发放脉冲起搏心房，使心律加快，从而增加心脏的耗氧量诱发心肌缺血

　　6、X线胸片

　　可显示继发于心肌缺血和(或)心肌梗死的肺淤血、肺水肿和心脏-左室增大，及对病情判断和预后评估有重要意义对某些机械并发症如心室壁瘤、室间隔穿孔(破裂)以及乳头肌功能失调或断裂诊断也有一定的帮助。

　　7、冠状动脉造影(含左室造影)

　　目前仍是诊断冠心病，选择冠心病病人手术和介入治疗适应证的可靠方法使用按冠脉解剖构型的导管，经外周动脉将导管插入并送至冠状动脉开口，把造影剂直接注入左、右冠状动脉显示冠脉及其分支的解剖形态、病变部位和病变程度

　　8、心脏CT、磁共振成像、多层螺旋CT冠状动脉造影

　　MRI是无创的检查技术，对冠状狭窄(>50%)和CABG桥血管阻塞的诊断、冠脉狭窄介入治疗适应证的选择以及介入和手术治疗后的随访及其疗效的观察都有初步的和良好的价值。

　　9、超声心动图

　　是诊断冠心病不可缺少的手段它以简便、无创、重复性好而广泛应用于临床诊断、术中观察、术后及药物治疗评价等方面。

　　10、核素显像

　　核素心肌灌注显像是筛选冠状动脉造影最有价值的无创性手段。负荷心肌灌注显像阴性基本可排除冠脉病变。单纯心肌缺血，在负荷心肌显像图可见到沿冠脉分布的心肌节段有明显的放射性稀疏(减低)或缺损区，在静息显像图上，该局部有放射性填充，证明此心肌节段为缺血性改变，此类患者应行冠状动脉造影，明确冠脉狭窄的部位、确定治疗方案。此外此检查方法也对心肌梗死、心梗合并室壁瘤的诊断;评估存活心肌、评价血管重建术的疗效和冠心病人预后等也是一项重要的检查手段。　　

来源资料：《中华内分泌代谢杂志》 2006年 第1期

5冠心病治疗/预防

　　冠心病类型繁多，不同类型治疗不尽相同。增加冠状动脉血供和减少心肌氧耗使心肌供氧和耗氧达到新的平衡，尽最大努力挽救缺血心肌减低病死率。可选用钙通道阻滞剂，硝酸脂类药物，转换酶抑制剂进行治疗，心率较快者可选用β受体阻滞剂，以缓释剂为好。可加用肠溶阿斯匹林100-325mg1/d，注意对冠心病危险因素的治疗如降压治疗、调脂治疗、治疗糖尿病、戒烟、禁酒等。还可选用极化液和硝酸脂类药物静滴。合并心衰及心律失常时需加用纠正心衰及抗心律失常的治疗(详见心衰及心律失常篇)，必要时可行冠心病的介入治疗(ptca+支架术)，严重者可考虑进行外科搭桥手术。

　　冠心病的药物治疗

　　1、硝酸酯类制剂：其有扩张静脉、舒张动脉血管的作用减低心脏的前、后负荷降低心肌耗氧量;同时使心肌血液重分配有利于缺血区心肌的灌注。代表药为硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯等

　　2、β受体阻滞药：可阻滞过多的儿茶酚胺兴奋β受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力及速度，减低血压，故而达到明显减少心肌耗氧量;此药还可增加缺血区血液供应，改善心肌代谢，抑制血小板功能等，故是各型心绞痛心肌梗死等患者的常用药物。同时β受体阻滞药是目前惟一比较肯定的急性心肌梗死作为二级预防的药物，已证明β受体阻滞药使梗死后存活者的心脏病病死率猝死率与再梗死发生率均降低。

　　3、钙拮抗药：通过非竞争性地阻滞电压敏感的L型钙通道，使钙经细胞膜上的慢通道进入细胞内，即减少钙的内流抑制钙通过心肌和平滑肌膜，从而减低心肌耗氧量、提高心肌效率;减轻心室负荷;直接对缺血心肌起保护作用同时此药可增加缺血区心肌供血、抑制血小板聚集促进内源性一氧化氮的产生及释放等多种药理作用。是目前临床上治疗冠心病的重要药物。

　　4、调脂药、抗凝和抗血小板药：则从发病机制方面着手，达到减慢或减轻粥样硬化的发生和稳定斑块的作用，最终也是使心肌氧供增加。

　　5、其他冠状动脉扩张药：如双密达莫、吗多明、尼可地尔等

　　以上药物的具体应用剂量和方法详见各型冠心病的治疗。

　　冠心病的介入治疗

　　1、经皮冠状动脉腔内成形术即用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术。

　　2、作用机制：通过球囊在动脉粥样硬化狭窄节段的机械挤压使粥样硬化的血管内膜向外膜伸展，血管直径扩大，或粥样硬化斑块被撕裂沿血管腔延伸，在生理压力和血流冲击下，重新塑形生成新的平滑内腔，并在较长时间内保持血流通畅。

　　3、适应证：

　　A.早期适应证：稳定性心绞痛及单支血管病变病变特征为孤立、近端、短(<10mm)，向心性，不累及大分支，无钙化及不完全阻塞，左室功能良好且具有冠状动脉旁路移植术指征对此类病人，作ptca的成功率高于95%，因并发症须急诊作冠状动脉旁路移植术者少于2%。< p="">

　　B.扩展适应证：近年来，随着技术经验的提高和导管、导丝的改进，PRCA适应证在早期适应证的基础上，已得到极大扩展。

　　a.临床适应证：不稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术后心绞痛、高龄病人(≥75岁)心绞痛、急性心肌梗死、左室功能明显受损(LVEF<30%)。< p="">

　　b.血管适应证：多支血管病变冠状动脉旁路移植术后的血管桥(大隐静脉桥或内乳动脉桥)病变、旁路移植术后的冠状动脉本身病变被保护的左主干病变。

　　c.病变适应证：病变位于血管远端或血管分叉处，长度>10mm，偏心性、不规则，有钙化、溃疡、血栓等。

　　1988年ACC/AHA心血管操作技术小组和VTVA专家组总结了过去10年的经验将冠状动脉病变特征分为A、B、C 三型，并提出冠状动脉病变特征与PTCA成功和危险性的相互关系，作为PTCA适应证选择的指南

　　A型病变：冠状动脉每处狭窄段长度<10mm，呈同心狭窄，病变血管段弯曲度<45°，管腔光滑，不完全阻塞，导丝和气囊导管易于通过，很轻或没有钙化，病变部分远离血管开口分叉处，无分支血管病变，血管内没有血栓。该型病变ptca成功率>85%，危险性低

　　B型病变：冠状动脉呈管状狭窄，长度10～20mm，为偏心性狭窄，近端血管中等弯曲，中等成角(>45°，<90°)，管腔不规则中度钙化，完全阻塞<3个月，狭窄位于血管开口部分，属分叉部位的病变，血管内有血栓存在。此型病变ptca成功率60%～85%，具有中等危险性。< p="">

　　C型病变：冠状动脉呈弥漫性、偏心性狭窄长度>20mm，重度钙化，其近端血管过度扭曲，成角>90°，完全阻塞>3个月。病变部分位于血管开口处邻近大血管分支保护有困难，血管内有血栓形成，或有血管桥纤维化。此型病变PTCA成功率<60%，危险性高。< p="">

　　A.护理：a.持续心电监护24～48h，严密观察心律失常、心肌缺血和心肌梗死征兆。b.建立静脉通路，测血压半小时1次，防止低血压发生。c.观察穿刺部位渗血、血肿形成及足背动脉搏动情况

　　B.用药：a.肝素1000U/h持续静脉点滴18～24h定时监测部分凝血活酶时间(PTT)，并根据PTT来调整肝素用量，要求PTT延长至2～2.5倍，持续24～72h。b.常规服用阿司匹林300mg/d，30天后改为50～100mg/d维持。 c.术后6周～6个月内服用钙拮抗药，以防止冠状动脉扩张处血管痉挛

　　A.冠状动脉闭塞：冠状动脉闭塞主要由于PTCA术后冠状动脉内膜撕裂、冠状动脉痉挛粥样斑块内膜下出血及血栓形成引起。发生率约5%。位于血管弯曲或分叉处的病变偏心性、长段非孤立性病变>90%的严重狭窄以及有新鲜血栓部位的扩张易导致急性闭塞。临床可表现为持续性心绞痛、急性心肌梗死心电图示ST段抬高，冠状动脉造影发现血管完全闭塞。PTCA引发的冠状动脉急性闭塞大约一半发生在心导管室，另一半发生在回监护病房之后，二者的处理方法亦有所不同。若冠状动脉急性闭塞发生在术中，首先应立即往冠状动脉内注射硝酸甘油200～300μg，并给予足量肝素，然后推注造影剂，若证实扩张局部有血栓形成，立即往冠状动脉内注入t-PA 20～40mg，速度1mg/min;或尿激酶25万U，15min内注入若病变部位适合安置血管内支架则首选冠状动脉内支架术，以成功地打开血管，支撑和黏合撕裂的内膜。若血管直径≤2.5mm或手头无合适的支架，可选用PTCA，以低压力(3～4个大气压)、长时间(数分钟或更长)重复扩张。若重复扩张失败，则更换灌注球囊导管，再延长扩张时间若发生急性闭塞时导引导丝已撤出冠状动脉则立即选择尖端最软或高度柔软易控的导丝，在造影剂显影下小心送达闭塞部位，重复PTCA，注意导丝切勿进入内膜裂口处若以上措施无效或无法进行，且闭塞发生在主干或主支，应行紧急冠状动脉旁路移植术。若闭塞发生于分支，血流动力学稳定，受累心肌范围小，或该处心肌原已梗死，或有侧支供血则紧急冠状动脉旁路移植术不作首选。

　　为了预防冠心病，精神状态很重要，经常要有开心的心情及平和的状态，不能生气、发怒。因为人体的中枢神经系统指挥人的一切，当过分激动、紧张，特别是大喜大悲时，中枢神经的应激反应，可使小动脉血管异常收缩，导致血压上升、心跳加快、心肌收缩增强，使冠心病患者缺血、缺氧，从而诱发心绞痛或心肌梗死;平时要多喝水，特别是在秋季干燥的季节，养成定时喝水的习惯，等到渴时在喝，有可能造成程度不同的“脱水”。由于老年人特别是冠心病患者的血黏度都有所增高，达到一定程度时，可出现血凝倾向，导致缺血或心脑血管堵塞，严重时可引起心肌梗死或脑卒中。

来源资料：《中国超声医学杂志》1996年 第5期

6冠心病

患了这种病，应该及时到专业医院进行诊治，在此病的治疗中，我们需要从科学的检查入手，从各个方面检查身体状况，了解病因，确定病情，为了安全有效地治疗这种病，应该选择一个合适的治疗方案，这样病情才有利于康复，所以选择一家正规的医院是很关键的。

7冠心病

患了这种病，应该及时到专业医院进行诊治，在此病的治疗中，我们需要从科学的检查入手，从各个方面检查身体状况，了解病因，确定病情，为了安全有效地治疗这种病，应该选择一个合适的治疗方案，这样病情才有利于康复，所以选择一家正规的医院是很关键的。