1败血症症状描述

　　败血症，是一种血液中毒的病症。患者多是免疫系统比较差的人，主因则是身体某些部位的细菌扩散至血液，细菌在血液中大量繁殖并且产生毒素，令人体器官功能受损，并会在病发时衰竭。若侵入血流的细菌被人体防御机能所清除，无明显毒血症症状时则称为菌血症(bacteriemia)。败血症伴有多发性脓肿而病程较长者称为脓毒血症(pyemia)。

　　败血症的临床症状为寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大，部分患者还可出现烦躁、四肢厥冷及紫绀、脉细速、呼吸加快、血压下降等。病死率可达30～50%，尤其是老人、儿童、有慢性病或免疫功能低下者、治疗不及时及有并发症者，预后更为恶劣。

来源资料：《中华儿科杂志》 2003年 第12期

2败血症症状起因

　　败血症是因为细菌在人体血液中大量繁殖并且产生毒素，各种细菌均可作为败血症的病原菌，由于抗菌药物、免疫抑制药物的广泛使用，致病菌种也有所改变，20世纪50年代前，以溶血性链球菌、肺炎球菌为多见，目前导致败血症的主要致病菌是金黄色葡萄球菌和大肠杆菌，其次是绿脓杆菌、肺炎杆菌、表皮葡萄球菌，厌氧菌及真菌性败血症也在增加。

　　细菌的致病力与其产生的毒素和酶有关，如金黄色葡萄球菌具有血浆凝固酶、α-溶血素、杀白细胞素,常引起严重的败血症或脓毒血症。大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌的内毒素能损伤血管及心脏等，从而易引起弥漫性血管内凝血、微循环障碍、感染性休克等。肺炎链球菌等具有荚膜，可拮抗人体吞噬细胞的吞噬作用。

　　常见引起败血症的病原菌有以下四类：

　　革兰氏阳性球菌：以金黄色葡萄球菌最为常见，在医院内感染者表皮葡萄球菌也不少见，其他还有肺炎球菌及溶血性链球菌，后者常引起新生儿败血症。另外D组链球菌(肠球菌)以易并发心内膜炎而引起关注。

　　革兰氏阴性杆菌：以大肠杆菌最为常见，其次为肺炎杆菌、肠杆菌(产气杆菌、凝团杆菌等)、绿脓杆菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌及沙雷菌等。

　　厌氧菌：主要为脆弱杆菌、消化球菌与消化链球菌、产气荚膜杆菌等。目前报道厌氧菌败血症占败血症总数的10%左右，但由于厌氧菌培养技术较为复杂，故实际发生率可能更高。

　　真菌：主要为白色念珠菌，其次为曲菌与毛霉菌。

来源资料：《实用儿科临床杂志》 2005年 第2期

3败血症症状诊断/鉴别

　　败血症的诊断先期根据患者的寒战，继之高热，皮肤损伤，以瘀点、淤斑、猩红热样皮疹等临床症状表现进行初步诊断，但由于病菌的种类、数量、毒力以及患儿年龄和抵抗力的强弱不同，其症状表现各异。轻者仅有一般感染症状，重者可发生感染性休克、DIC、多器官功能衰竭等。但由于败血症绝大多数继发于各种感染，又缺乏特异的临床表现，故易造成漏诊或误诊，为提高败血症的早期确诊率必须首先提高对败血症的警惕性，对可疑病例及时进行相应检查。

　　血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据，如果血培养阴性而骨髓培养阳性，则其意义与血培养阳性相同，其他如痰，尿，胸水，腹水，脓性分泌物等的培养对明确诊断均有参考意义，LLT可用来检测血液，尿液，胸腹水等标本中有无内毒素，以证实是否为革兰阴性菌感染，据国内外报道已证实为革兰阴性球菌败血症患者的血浆中仅半数LLT呈阳性反应，即阳性可支持诊断，阴性不能排除诊断，如果血培养阴性，而在病程中出现眼结膜，口腔黏膜等瘀点，皮疹，肝脾大，迁徙性损害或脓肿，败血症之诊断也可基本成立。

　　败血症的鉴别诊断：

　　本症应与伤寒，粟粒型结核，变应性亚败血症，风湿病，红斑狼疮，某些病毒感染，布氏杆菌病，淋巴瘤，恶性组织细胞病等相鉴别。

来源资料：《临床儿科杂志》 2003年 第2期

4败血症症状检查

　　为提高败血症的早期确诊率必须首先提高对败血症的警惕性，对可疑病例及时进行相应的检查。常见的检查项目有血常规检查、异型中性粒细胞检查、异形嗜中性粒细胞检查、组织因子途径抑制物检查、血清免疫球蛋白测定等，对有发烧，白细胞总数及中性粒细胞升高，近期有呼吸道，消化道，尿路感染或烧伤，器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者，均应高度怀疑有败血症之可能。

　　败血症的检查项目：

　　血常规检查尤其是白细胞计数及分类的检查，可提示细菌感染的程度，但获得阳性病原菌对诊断和治疗均至关重要，为提高病原菌培养的阳性率，临床上应注意送检标本要及时(最好在投予抗生素之前)。要多次。要多部位留取标本(如血，尿，便，骨髓，痰，分泌物等)。标本的送检量不能太少(如血标本的送检血量最少要达到培养基的1/10，即5～10ml)，结合临床特点，必要时需多种可疑菌同时培养(普通细菌，厌氧菌，L型细菌，真菌等)同时送检，分离出病原后还应做药敏试验。

　　血常规检查：血白细胞及中性粒细胞明显增加，常有明显核分叶左移及白细胞内中毒颗粒，酸性粒细胞减少或消失。年老体弱或机体反应低下以及部分革兰阴性细菌感染者白细胞总数可正常或减少。

　　败血症的血象检查：白细胞总数大多显著增高，达10～30×109/L，中性粒细胞百分比增高，多在80%以上，可出现明显的核左移及细胞内中毒颗粒。少数革兰阴性败血症及机体免疫功能减退者白细胞总数可正常或稍减低。

　　中性粒细胞四唑氮蓝(NBT)试验：此试验仅在细菌感染时呈阳性，可高达20%以上(正常在8%以下)，有助于病毒性感染和非感染性疾病与细菌感染的鉴别。

来源资料：《中华儿科杂志》 2003年 第12期

5败血症治疗/预防

　　败血症的治疗：一般采取对症治疗，患者要卧床休息，加强营养，补充适量维生素。维持水、电解质及酸碱平衡。必要时给予输血、血浆、白蛋白和丙种球蛋白。高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇静剂等。正确处理局部病灶及各阶段的突出矛盾(如感染性休克、弥漫性血管内凝血、心肾功能不全)亦很重要。更应采取败血症的病原治疗，及时选用适当的抗菌药物是治疗的关键。

　　抗生素是治疗败血症首要药物：

　　应及早采用，未得培养结果之前，常需兼顾G+球菌及G杆菌，选用氨基糖甙类抗生素(卡那霉素或庆大霉素)与青霉素类或头孢菌素类联合治疗。再针对培养出的致病菌及其对药物的敏感度，更换最合适的抗生素。革兰氏阳性球菌感染者可选用青霉素、红霉素、头孢菌素等。革兰氏阴性杆菌感染则选用庆大霉素、丁胺卡那霉素、头孢菌素及半合成广谱青霉素。厌氧菌感染则首选甲硝唑，也可选用青霉素、氯霉素、氯洁霉素等。败血症确为真菌所致则应选用二性霉素。应注意早期、足量并以杀菌剂为主。一般两种抗菌药物联合应用，多自静脉给药。首次剂量宜偏大，注意药物的半衰期，分次给药。疗程不宜过短，一般三周以上，或热退后7～10天方可酌情停药。

　　败血症的局部病灶处理：

　　化脓性病灶不论原发性或迁徙性，均应在使用适当、足量抗生素的基础上及时行穿刺或切开引流。化脓性胸膜炎、关节脓肿等可在穿刺引流后局部注入抗菌药物。胆道及泌尿道感染有梗阻时应考虑手术治疗。

　　败血症的预防：要经常保持皮肤和粘膜的清洁和完整，避免创伤，切忌挤压或用针挑刺疮疖，应积极治疗、控制慢性病，合理使用免疫抑制剂和抗生素类药物，烧伤病房应严格消毒等措施，留置体内的各种导管如有感染需及时拔除，烧伤病房及血液病患者接受化疗或骨髓移植时应采取严密隔离。传染病房住有或曾住过败血症患者的病房应加强消毒隔离措施，以防耐药的金葡菌，绿脓杆菌及真菌等蔓延。如上细节均可预防败血症的发生。

　　新生儿败血症的预防措施：

　　1、做好围生期保健：对孕妇定期作产前检查，分娩过程中应严格执行无菌操作。对胎膜早破、宫内窒息或产程过长的新生儿，应进行预防性治疗。对有感染与发热的母亲，应用广谱、通过胎盘屏障的抗生素。对有窒息的新生儿的复苏，尽量减少交叉感染的机会。

　　对难产及羊水污染严重的新生儿可用抗生素治疗。与新生儿接触的人(包括产母、医护人员等)均应先洗手，这是切断感染途径的重要方法。

　　2、对高危儿加强监测：可能发生败血症的高危新生儿，应严密监测。注意观察新生儿面色、吮奶精神状况及体温变化。

　　3、做好皮肤黏膜护理：应特别注意保持口腔皮肤黏膜脐部的清洁，避免感染或损伤。不要“挑马牙”，“割口腔脂肪垫”，不要用粗糙不洁的布巾擦洗新生儿口腔，以免损伤口腔黏膜。如有感染性病灶，应及时处理并应用适量抗生素预防感染，一旦发现皮肤化脓感染儿应立即与正常儿隔离，医疗器械应严格消毒处理，避免医源性感染。

来源资料：《临床儿科杂志》 2003年 第2期

6败血症治疗

　　1.基础治疗与对症治疗

　　败血症患者的体质差，症状重，病情需持续一段时间，故在应用特效抗菌治疗的同时，还需注意补充各种维生素，能量合剂、甚至小量多次给予人血白蛋白(白蛋白)、血浆或新鲜全血以补充机体消耗、供给能量、加强营养、支持器官功能，及时纠正水与电解质紊乱，保持酸碱平衡，维持内环境稳定。有休克、中毒性心肌炎等严重毒血症表现时，可予升压药、强心药及(或)短程肾上腺皮质激素。高热剧烈头痛、烦躁不安者可予退热剂与镇静剂。需加强护理，注意防止继发性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及褥疮等。

　　2.抗菌治疗

　　(1)抗菌药物应用原则①及时应用 针对性强的抗菌药物是治疗败血症的关键，结合临床表现及前期治疗反应予以调整。②对病情危重者 宜选取两种抗菌药物联合应用(三联或四联应用的必要性不大)。③致病菌 应是杀灭，而不是一时抑制，故抗菌药物的使用应足量，开始时剂量应偏大，分次静脉点滴投予，疗效宜长，一般3周以上，或在体温正常，症状消失后，再继续用药数天。有迁徙性病灶者，除局部治疗外，全身用药也应酌情延长。

　　(2)抗菌药物的选择 ①葡萄球菌败血症 因金葡球菌能产生β-内酰胺酶的菌株已达90%左右，故青霉素G对其疗效很差，而第一、三代头孢菌素不同程度地抑制了β-内酰胺酶的作用，对其敏感的菌株可达90%，故现常选用头孢噻吩、头孢唑林、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦等，还可联合应用阿米卡星、庆大霉素，对耐甲氧西林的金葡菌首选万古霉素。②革兰阴性杆菌败血症氯霉素、氨苄西林。现已普遍耐药。第三代头孢菌素对此类菌有强抗菌活性，敏感率一般大于90%，第二代头孢菌素对大肠杆菌及肺炎杆菌也有抗菌活性。故对此类败血症可从第二、三代头孢菌素中选用一种，可与庆大霉素或阿米卡星联合，也可与哌拉西林联合。绿脓杆菌败血症时应用头孢克肟无效，以用头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦较好。或将上药与氨基糖甙类抗生素伍用，疗效也好。氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物对包括绿脓杆菌在内的G-杆菌均有较强的抗菌活性，且受外界影响小，与其他类抗菌药物未见交叉耐药性，副作用轻，临床上也常被选用。③厌氧菌败血症 常呈复数菌混合感染，选药时应兼顾兼性厌氧菌或需氧菌。④真菌败血症 当真菌与细菌感染同时存在时，选药需兼顾。

　　3.其他治疗

　　(1)酌情选用拮抗炎症介质和清除氧自由基的药物 如抗内毒素单抗，IL-1受体拮抗剂、脱苷脱氨酶抑制剂等。

　　(2)局部治疗 对原发性或迁徙性的化脓性病灶，待成熟后均应及时切开引流。化脓性心包炎、关节炎、脓胸及肝脓肿在引流后局部还可注入抗菌药。对有梗阻的胆道、泌尿道感染，应考虑手术解除阻塞。

　　(3)基础疾病的治疗 对基础疾病的治疗不可忽略。