1血管性水肿概述

　　血管性水肿(angioedema)又称巨大荨麻疹，是一种发生于皮下疏松组织或黏膜的局限性水肿，可分为获得性和遗传性两种类型。血管性水肿与荨麻疹一样，是龟头对食物、药物或昆虫叮咬所引起的急性过敏反应。本病可仅发生在龟头，也可与荨麻疹同时发生。儿童易患龟头水肿，表现为龟头处包皮水肿而发亮，如同大水泡。但不影响排尿。常于夜间发生，痒感不显著，可于数日后自行消退。龟头包皮血管性水肿诊断简单治疗也较容易，应保持清洁干燥，必要时可1：1000新洁尔灭轻拭病变处。合并全身荨麻疹者可口服扑尔敏、苯海拉明治疗，应遵医嘱用药。

2血管性水肿表现

　　可发生于任何年龄，以中青年为多见。荨麻疹表现为皮肤上突然发生风团，于数分钟或数小时后即可消退，一般不超过24小时，成批发生，有时一天反复出现多次，呈鲜红色和浅黄色，红色者血管渗出较轻，白色者由较广泛的渗出压迫毛细血管产生贫血所致。风块大小不等，大者可达10cm直径或更大，有时表面可出现水疱，疏散排列、邻近损害能互相融合，形成特殊的圆形、环形、地图形等，可泛发全身，消退后不留痕迹，有剧痒、烧灼或刺激痛感。一般急性型经数天至1～2周停发，也有反复发作，病程缠绵1～2月以上，有的经年不断，转为慢性。血管性水肿，发生皮下组织较蔬松部位或粘膜，呈局限性短暂性大片肿胀，边缘不清，不痒，通常累及眼睑、唇、舌、外生殖器、手和足，常和荨麻疹一起发生。若累及上呼吸道，可能会阻塞咽喉而危及生命;如累及胃肠道，可能出现腹酸痛，有的还伴有恶心、呕吐，以致进行不必要的外科探查。一般都在2～3日后消失。

　　此外，某些类型的荨麻疹-血管性水肿尚有一些特殊的临床表现。

　　1.寒冷性荨麻疹　分遗传性和获得性两种，前者从婴儿开始，症状随年龄增长而减轻，常持续一生，在全身受冷后数小时发疹，损害为不超过2cm直径的红斑性丘疹，可伴发热、畏寒、关节痛、肌痛和头痛等，可持续48小时;后者常从儿童发病，皮肤暴露寒冷后即可发病，吸入冷空气或进食冷的食物或饮料偶尔粘膜发生肿胀。除去暴露部位发生风块外，患者可发生全身性症状，如潜入冷水后发生知觉丧失，甚至淹溺。症状在数月事消失，但亦有持久不愈者。

　　2.胆碱能性荨麻疹　在精神紧张、运动和热后发生，损害为1～2cm大风团，外绕较大红晕，有时仅有瘙痒而无风团，可伴流涎、出汗、腹痛和腹泻，持续数月至数年。

　　3.日光性荨麻疹，暴露日光后数分钟发病，局限于暴露部位，持续1～2小时。

　　4.蛋白胨性荨麻疹：在饕餮者，精神激动或同时饮酒情况下，食物蛋白分解的蛋白胨经肠粘膜吸收而致病，表现为皮肤发红充血有风块，伴头痛乏力，在1～4小时内消失，有时可持续1～2天。

3血管性水肿检查

　　血嗜酸性粒细胞增高，IgE可增高。寒冷性荨麻疹患者血清中可测出冷球蛋白或冷纤维蛋白原。血清病荨麻疹患者的血循环免疫复合物增高，补体C2水平及总补全活性降低，C1酯酶抑制缺陷的血管性水肿患者血清中缺乏C1INH或仅有无活性的C1INH，还可伴有补体系统前段补体成份(C1，C4，C2)水平异常。

4血管性水肿临床表现

　　获得性血管性水肿主要发生于组织疏松部位(如眼睑、口唇、舌、外生殖器、手和足等)。皮损为局限性肿胀，边界不清，呈肤色或淡红色，表面光亮，触之有弹性感，多为单发 ，偶见多发;痒感不明显，偶有轻度肿胀不适。一般持续1～3天可逐渐消退，但也可在同一部位反复发作。常伴发荨麻疹，偶可伴发喉头水肿引起呼吸困难，甚至窒息导致死亡;消化道受累时可有腹痛、腹泻等症状。

　　遗传性血管性水肿多数患者在儿童或少年期开始发作，往往反复发作至中年甚至终生，但中年后发作的频率与严重程度会减轻;外伤或感染可诱发本病。多见于面部、四肢和生殖器等处。皮损为局限性、非凹陷性皮下水肿，常为单发，自觉不痒;也可累及口腔、咽部、呼吸道及胃肠道黏膜等并出现相应表现。一般在1～2天后消失。

　　诊断本病根据典型临床表现一般诊断不难;若患者发病年龄较早且家族中有近半成员发病，则应考虑为遗传性血管性水肿，血清C1INH检测水平降低有助于诊断。

5血管性水肿疾病病理

　　血管性水肿(angioedima)是一种发生于皮下组织较疏松部位或粘膜或粘膜的局膜性水肿，分获得性及遗传性两种，分获得性及遗传性两种，后者罕见。 病因 获得性血管性水肿，常伴其他遗传过敏性疾病。其发病与荨麻疹相似，可由药物、食物、吸入物和物理因素等引起。遗传性血管性水肿为常染色体显性遗传，主要由C1酯酶抑制物(C1esterase inhibitor，ClINH)功能缺陷所致。C1胆碱酯酶的血清a2球蛋白抑制物缺乏，或其量正常而功能有缺乏者的约占15%.。由于外伤、剧烈运动或情绪激动等因素，致C1过度活化，进而激活c4及c2，及释放激肽。在血纤维蛋白溶酶(plasmin)参与下，激肽可使血管通透性增加，并使肥大细胞释放组胺，产生血管水肿。发作C4及C2均减少，静止期C4减少。本病C1水平正常，可与获得性血管性水肿鉴别。

　　血管性水肿的特点为非凹陷性水肿，软组织的红斑肿大，可遗传，也可能是后天的。遗传性血管性水肿(HAE)是由于C1抑制基因的突变而引起的一种常染色体显性疾病。这种有缺陷的基因不能在血浆里产生足够的C1抑制因子水平，从而导致C1的自活化，以及C2和C4的消耗。它分为I型(C1抑制蛋白的生成较低)和II型(C1抑制因子有功能缺陷，而血浆水平正常)(1,2)。后天性血管性水肿可能是风疹的表现，最近的药物为血管紧张素转化酶(ACE)抑制因子。

6血管性水肿诊断及治疗

　　诊断

　　遗传性血管性水肿(hereditary angioedema)是一种少见的显性遗传性疾病，常在外伤或撞击后10余小时发生，可反复发作，为皮肤的无痒性血管性水肿(多见于面部及四肢等处)。损害可直径数厘米或占一侧肢体，1～3天消退，但易再发。可自儿童或青年开始，并反复发作至40余岁。也可发生在口腔、喉部及胃肠和呼吸道粘膜。患者可因骤然发生的喉软水肿而死亡。 诊断 根据突然发生大 片暂时性凹陷性肿胀，在数小时至一天左右消失，常累及眼睑、唇、舌、外生殖器、毛、足等部位，本病诊断不难。倘发病年龄早，家族中有近半成斗员发病，伴早发的消化道或呼吸道症状则应考虑为遗传性血管性水肿。血清酯酶抑制蛋白、c4和c2测定值降低，诊断可以确定。

　　根据皮损为风团，发生快，消退亦迅速，再根据各型的特点，不难诊断，诊断确立后应寻找有关致病因素。本病需与丘疹性荨麻疹和多形性红斑鉴别。

　　治疗

　　获得性血管性水肿的治疗与一般荨麻疹相同，遗传性血管性水肿可用炔羟雄烯异恶唑( danazol )或康力龙( stanozol)以增加 CIINH合成以减少纤维蛋白溶酶对C2的作用，以减轻症状。亦可试用氨基己酸或止血环酸(tranexamic acid)以抑制血纤维蛋白酶原活性。患者手术前及急性发作时除对症处理外，有人用输入新鲜血浆以补充C1酯酶抑制物，但新鲜血浆中亦可含有补体成分而使有的患者症状发作。如发生喉头水肿时应准备气管插管或气管切开，一般抗组胺药物疗效不佳。

　　首先应找寻病因并加以支除。对症治疗常采用抗组胺受体H1拮抗剂，如安泰乐每次25～50mg，日3次，对慢性荨麻疹尤其是物理性荨麻疹有较好效果，赛庚啶每次4mg，日3次或氮他啶每次1mg，日4次对寒冷性荨麻疹效佳，羟嗪治疗精神性和胆碱能性荨麻疹有良效，这些药物都有思睡作用。近年来新一代抗组胺药物不断问世。它们只轻度或不具有抗胆碱作用，以及通过血脑屏障能力低，因而不产生口干和嗜睡作用。如新敏乐(阿伐司丁acrivastine)，每次8mg，日1次;特非那定(terfenadine)，每次10mg，每日1次;又如仙特敏(certirizine)，每次10mg，日1次，它能抑制组胺介导的早期反应，又能抑制炎症细胞特别是嗜中性粒细胞嗜睡酸性粒细胞向过敏部位移行、积聚从而抑制后期过敏反应的作用，Juhlin报道它有抑制组胺、缓激肽、血小板活化因子等的作用。玻璃玛朗(primalan,mequitazine)，每次10mg，日2次，它具有阻断肥大细胞脱颗粒，阻断组胺，花生四烯酸和血小板活化因子等致炎介质对H1受体作用，能调节迷走神经紧张性，从而阻止慢性症状的发展。

　　对顽固的、应用抗组胺受体拮抗剂无效的患者，可合并应用抗组胺受体H1拮抗剂如西咪替丁(甲氰咪呱)或兰替丁，有时可取得满意效果。酮体芬亦可合并使用。

　　拟交感神经药物主要用于急性荨麻疹和(或)神经性水肿，尤其是喉水肿患者，应用0.1%肾上腺素0.5～1ml皮下注射，对严重急性过敏性反应可隔20～30分钟注射0.5ml;发作频繁病例可试用长效制剂如肾上腺素油剂。

　　皮质类固醇应用于急性严重病例如过敏性休克、血清病性荨麻疹或伴发于坏死性皮肤血管炎的荨麻疹，对慢性病例效果不著。

　　抑肽酶(aprotinin)静脉注射治疗慢性荨麻疹有一定疗效，10次为一疗程，每例可采用2～3疗程。慢性荨麻疹患者还可试用静脉注射普鲁卡因，肌肉注射组胺蛋白，口服羟氯喹、利血平、维生素K等。氨茶碱与β-肾上腺能药物可使细胞内环磷酸腺苷的含量增高而使组胺释放减少，钙制剂有改善毛细血管通透性作用。对精神因素引发的，尚可采用地西泮等镇定剂。

　　抗生素和磺胺类制剂适用于胃肠道或呼吸道有明显或隐伏性感染引起的荨麻疹荨麻疹患者。

　　以活性减弱的雄性激素(attenuated androgens)如达那唑(danazol)，司坦唑(stanozolol，康力龙)羟甲烯龙(oxymetholone，康复龙)等治疗先天性C1INH缺陷，可纠正其生化缺损并有予防发作的效用，但不能用于小儿和孕妇，后者只能用抗纤维蛋白溶酶药物如6-氨基已酸，每日6～8g，有时可控制自然发作，对部分病例可预防发作。

　　对呼吸道特别是喉部发作水肿，必要时应进行气管切开或插管，以保持呼吸道畅通，外用可搽止痒洗剂如1%樟脑、1%薄荷炉甘石洗剂，一日多次。