1肝腹水症状描述

　　肝腹水由于水蛊毒邪侵害肝胆殃及脾胃，病延日久，气血凝聚，三焦壅塞而成臌胀。肝腹水主要病机在于肝脾症积内结、血瘀络阻、水液不能下注膀胱，而致腹大脐凸，属“血不利而为水”的“水臌胀”，症见面色黧黑，腹大如鼓，青筋暴露，四肢瘦削，食欲不振，疲乏无力，二便不利，所谓“至虚有盛候”，是正虚邪实，虚实夹杂症。属于脾虚水湿内阻或肝郁气滞血瘀。《医门法律·胀论篇》云“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”是由于肝脾肾之脏功能失调，阴阳气血亏损，导致气滞血瘀，水湿逗留等一系列病理变化。

　　参考资料：《证治经验》

2肝腹水症状起因

　　肝腹水的形成除门静脉高压外，还有以下几个因素：

　　1、低蛋白血症：肝脏合成白蛋白的机能减退，蛋白质摄取不足，肠道淤血致消化吸收障碍。当血浆白蛋白低于25-30g/L时，常有腹水及肢体水肿。

　　2、肝淋巴液失衡：当肝静脉流出道受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙(Disse腔)，致肝淋巴液生成增多，每日可达7-11L(正常为1-3L)，大量淋巴液超过胸导管回流输送的能力，淋巴液自肝包膜表面及肝门淋巴管溢出至腹腔，这种腹水的蛋白含量高，产生速度快，且不易吸收。

　　3、内分泌因素：抗利尿激素增多，使水的重吸收增加。第三因子排纳激素活力降低，尿钠排出减少，腹水加重。继发性醛固酮增多，增加水钠的重吸收。前列腺素(PGE，PGE2)心钠素活性降低，而致肾血流量、排钠和排尿量减少。

　　4、肾脏因素：肝硬化时肾脏血液动力学改变明显，有效血容量减少，加之腹压力增加，肾血管收缩使肾血流量及肾小球滤过率降低，水钠潴留，少尿或无尿。严惩者可形成所谓功能性肾衰。

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3肝腹水症状诊断/鉴别

　　检查肝腹水要注意肝硬化失代偿是最突出的表现，腹水形成的直接原因是水钠过量潴留，其机理为血浆白蛋白含量减低致血浆胶体渗透压降低、淋巴液回流障碍、内分泌功能紊乱及肾脏等诸多因素，腹水出现以前常有肠胀气，大量腹水时腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，致患者行动不便，腹压升高可压迫腹内脏器，可引起脐疝，亦可使膈肌抬高而致呼吸困难和心悸，部分患者可出现胸水，以右侧较为常见，多为腹水通过横膈淋巴管进入胸腔所致，称为肝性胸水。中等以上腹水出现移动性浊音，少量腹水时移动性浊音不明显，可借助超声波检出。

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4肝腹水症状检查

　　肝腹水患者在检查时一般多为漏出液，如并发自发性腹膜炎时可转变为渗出液，或介于漏出及渗出液之间。应及时送细菌培养及药敏试验，若为血性，除考虑并发结核性腹膜炎外，应高度疑有癌变,应作细胞学及甲胎蛋白测定。

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5肝腹水治疗/预防

　　肝腹水治疗的难易取决于腹水持续时间的长短与肝功损害的程度。因此治疗肝腹水的基本措施应着重于改善肝脏功能，包括临床休息、加强营养及支持疗法等。

　　一、限制水钠的摄入，每日进水量约1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。钠应限制在每日10-20mmol(相当氯化钠0.6-1.2g)。

　　二、增加水钠的排出

　　1、利尿剂：利尿剂的使用原则为联合、间歇、交替用药。剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性昏迷及肝肾综合症等严重副作用。利尿剂有留钾与排钾利尿剂两种，原则上应先用留钾利尿剂安体舒通20mg每日3次，3-5天后若利尿不显著可加到40mg每日3次;或用氨苯喋啶50mg每日3次。以上治疗效果不好时，应加用排钾利尿剂速尿20-40mg每日3次;或双氢克尿塞25-50mg每日3次。利尿时应注意补钾。对无肢体水肿的腹水患者，因利尿体重下降每日不宜超过300g，或每周不超过2kg左右。在联合用药利尿作用逐渐减弱进，可停用数日，以期恢复血容量，然后再继续使用或换用另一组利尿剂。在利尿治疗过程中，应严密观察水、电解质及酸碱平衡，并及时予以补充纠正。

　　2、导泻：利尿剂治疗效果不佳时，可用中药或口服甘露醇，通过胃肠道排出水分，一般无严重反应。适用于并发上消化道出血、稀释性低钠血症和功能性肾衰竭的患者。

　　三、提高血浆胶体渗透压

　　每周定期、小量、多次静脉输注新鲜血液、血浆或蛋白，对改善机体的一般状况、恢复肝功能、提高血浆胶体渗透压、促进腹水的消退，均有很大的帮助。

　　四、腹腔穿刺放液及腹水浓缩回输

　　放腹水将丢失电解质和蛋白质，易诱发电解质紊乱和肝性昏迷，且腹水可迅速再发，故一般不采用放腹水法进行治疗。下列情况可考虑腹腔穿刺放液;①高度腹水影响心肺功能;②高度腹水压迫肾静脉影响血液回流;③并发自发性腹膜炎，须进行腹腔冲洗时。每次放液量以3000ml左右为宜。

　　腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法。腹水通过浓缩装置，可将蛋白质浓缩数倍至数十倍。回输后可补充蛋白质、提高血浆胶体渗透压、增加有效血容量、改善肾血液循环，从而清除潴留的水和钠达到减轻和消除腹水的目标。副反应有发热、感染、电解质紊乱等，可采取针对性处理加以防止。

　　五、外科处理

　　腹腔-颈静脉引流(Leveen引流术)。是外科治疗血吸虫病性肝纤维化的有效方法之一，通过引流以增加有效血容量、改善肾血流量、补充蛋白质等。腹水感染或疑为癌性腹水者不能采用本法，因可并发腹水漏、肺水肿、低钾血症、上腔静脉血栓、感染和DIC等症，故宜慎用。

　　肝腹水预防注意事项：

　　如果患者腹水迅速增长，腹部有不程度的压痛和腹膜刺激征。腹水多为渗出液，但因渗出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀释，其性质可介于漏出和渗出液之间，腹水应作普通细菌和厌氧菌培养及药物敏感试验。肝腹水病情严重的患者需及时发现，积极治疗。

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