1多发性骨髓瘤临床表现编辑本段

多发性骨髓瘤临床表现

　　MM的临床表现除贫血、感染、出血血液病的常见临床表现外，可有骨痛(重者骨折)、蛋白尿(甚至尿毒症)、高凝状态或静脉血栓等其它临床表现。

　　临床上MM的误诊率高达40-50%，引起误诊的常见临床表现如下：

　　一、感染

　　由于正常免疫球蛋白减少，异常免疫球蛋白增多但无免疫活性;白细胞减少、贫血及放化疗等影响正常免疫功能，故易于反复感染。患者可以发热作为**症状就诊。易发生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系统感染，女性患者更易于发生泌尿系统感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。

　　故对于中老年患者反复发生感染，不应仅局限于抗感染治疗，应在抗感染治疗的同时，积极寻找是否有原发病。若患者合并有骨痛、贫血、出血等应考虑到本病的可能。

　　二、骨髓瘤骨病

　　骨痛和溶骨性骨质破坏是本病的突出临床表现。骨痛部位以腰背部最多见，其次为胸骨、肋骨和下肢骨骼。

　　由于本病患者常有严重骨质疏松，常在稍用力或不经意情况下即可发生病理性骨折，可造成的机械性压迫引起神经系统症状，严重者造成截瘫。若截瘫时间过久即使经过有效治疗，患者也很难恢复行走，极大地影响患者的生存质量。

　　也可出现骨骼肿物，瘤细胞由骨髓向外浸润骨质、骨膜及临近组织形成肿块。

　　局限于一个部位的孤立性浆细胞瘤较少见，最终可演变为多发性骨髓瘤。

　　X线检查在本病诊断中具有重要意义。阳性病变部位主要在颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可见于四肢骨。典型表现为以下三种：①穿凿样溶骨性病变，为多发性类圆形透亮区，为本病的特殊X线表现。以颅骨、骨盆最易发现。②弥漫性骨质疏松。③病理性骨折，最常见于下胸椎及上腰椎，也见于肋骨等处。对疑似病例可行核磁共振检查以明确溶骨性病变的部位。

　　患者可因骨痛或腰腿痛不予重视，或就诊于骨科，被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤而延误病情。

　　故对于中老年患者严重骨质疏松或发生骨折的患者，在诊断时应考虑到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。

　　常见影像学检查对MM患者的综合诊断价值依次为：PET-CT>MRI(核磁共振) >CT>X线检查。

　　三、骨髓瘤肾病

　　肾脏病变为本病常见而重要的病变。临床表现以蛋白尿最常见，其次为血尿。晚期可发展为慢性肾功能不全或尿毒症，为本病致死的主要原因之一。

　　国外研究发现，MM肾病患者在病理上肾小球病变较轻，而小管-间质病变严重，故患者临床上很少出现高血压。

　　骨髓瘤肾病由多种因素所致，轻链蛋白尿对肾小管的损伤和轻链在肾小球的沉积引起的淀粉样变是主要原因，此外骨髓瘤细胞浸润、高血钙、高尿酸血症等也参与发病。

　　免疫分型与肾损害关系密切，轻链型肾损害率最高。

　　患者可因血尿或蛋白尿就诊于肾科或中医科，被误诊为肾炎等而长期得不到有效治疗，使病情进展至晚期或发展至尿毒症。

　　故对于中老年患者长期蛋白尿、血尿不能明确诊断者，应及时作肾活检、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等骨髓瘤相关检查。

2多发性骨髓瘤诊断编辑本段

多发性骨髓瘤诊断

　　由于本病患者早期可无骨痛、贫血或血常规、尿常规改变，诊断主要依据以下三方面实验室检查：

　　1.骨髓：出现一定比例的异常浆细胞(骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞)或组织活检证实为骨髓瘤细胞;

　　2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，又称M蛋白)或尿单克隆免疫球蛋白轻链(即尿本周氏蛋白)。

　　3.无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。

　　对于有条件的医院应进一步作下列检查：

　　(1)免疫分型：用患者骨髓进行检查，CD10、CD19、 CD20等B细胞标记单抗、 CD38 、CD138浆细胞标记单抗表达增高。

　　(2)细胞遗传学检查：多表现为14q+、del(14)、t(11;14);

　　(3)β2微球蛋白：血或尿中均可升高，为预后不良的因素。特别是血的含量，不受肾功能的影响。

　　一 、诊断标准：

　　目前通用的MM诊断标准主要是标准WHO(2001)和国际MM工作组(IMWG)(2003)MM诊断标准。见下表。

　　(一)WHO诊断MM标准(2001)

　　1.诊断MM要求具有至少1项主要标准和1项次要标准，或者具有至少3项次要

　　标准而且其中必须包括⑴项和⑵项。病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状。

　　2. 主要标准：

　　⑴骨髓浆细胞增多(>30%)

　　⑵组织活检证实有浆细胞瘤

　　⑶M-成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL尿本周蛋白>1g/24h

　　3. 次要标准：

　　⑴骨髓浆细胞增多(10～30%)

　　⑵M-成分存在但水平低于上述水平

　　⑶有溶骨性病变

　　⑷正常免疫球蛋白减少50%以上：IgG<600mg>

　　WHO诊断标准存在的问题：它将骨髓瘤细胞的数值定为30%，如果在10-30%之间尚需符合其它标准，按照此标准会有一部分实际可诊断多发性骨髓瘤的患者无法纳入诊断。

　　关于浆细胞的比例 尽管国内外的诊断标准都比较强调浆细胞的比例在诊断中的重要性，但是与弥漫性生长的白血病不同，多发性骨髓瘤以局灶性生长为特点，有时单个部位的骨穿刺并不能很好地发现灶性增殖的骨髓瘤细胞，往往需要多部位穿刺。

　　但是这个标准并不是一定的。常常还需要注意浆细胞的形态，如果浆细胞呈现为细胞外形不规则、胞浆染色不均匀、巨大的浆细胞伴核形不规则、葡萄状细胞或火焰状细胞，即使不到30%，也应考虑MM，进行M蛋白定量检测，结合M蛋白和溶骨性损害，也可以作出MM的诊断。

　　(二)IMWG诊断MM标准(2003年)

　　国际MM工作组(IMWG)在2003年按有无器官损害将MM重新定义为有症状、无症状MM。这个诊断标准更为强调的是骨髓瘤相关的器官损害，如果有器官的损害，恶性浆细胞的值并不成为诊断MM的障碍。

　　MM相关的器官或组织损害(ROTI) (IMWG 2003年)

　　1.血钙水平：血清钙>正常上限0.25mmol/L或>2.75 mmol/L

　　2.肾功能不全：肌酐>173 mmol/L

　　3.贫血：Hb<正常低限2g g="">

　　4.骨损害：溶骨性骨损害或合并压缩性骨折的骨质疏松

　　5.其它：症状性高粘滞综合症、淀粉样变性、反复细菌感染(12月内发作>2次)

　　表3 IMWG关于 MM诊断标准(2003年)

　　症状性MM

　　1.血或尿中存在M-蛋白

　　2.骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤

　　3.相关的器官或组织损害(终末器官损害，包括骨损害)

　　无症状MM

　　1.M-蛋白≥30g/L

　　2.和/或骨髓中克隆性浆细胞≥10%

　　3.无相关的器官或组织损害(终末器官损害，包括骨损害)或无症状

3多发性骨髓瘤鉴别 编辑本段

多发性骨髓瘤鉴别

　　1.反应性浆细胞增多症：见于结核、伤寒、自身免疫病等，一般骨髓浆细胞不超过10%，且均为成熟浆细胞。

　　2.其他产生M蛋白的疾病：慢性肝病、自身免疫病、恶性肿瘤如淋巴瘤等可产生少量M蛋白。

　　3.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)：血清中M蛋白低于30g/L，骨髓中浆细胞低于10%，无溶骨性病变、贫血、高钙血症和肾功能不全。M蛋白可多年无变化。约5%的患者最终发展为多发性骨髓瘤。

　　4.骨转移癌：多伴成骨形成，溶骨性缺损周围有骨密度增加，且血清碱性磷酸酶明显升高。有原发病灶存在

4多发性骨髓瘤治疗原则编辑本段

多发性骨髓瘤治疗原则

　　无症状稳定期骨髓瘤无须治疗，定期随访;血或尿中M蛋白进行性升高或出现临床症状者，必须治疗。年龄小于70岁的患者，若条件允许尽量进行造血**移植。

　　对于大多数治疗有效的骨髓瘤患者，M蛋白等主要指标在一定时间内趋于稳定，进入平台期，可给予免疫治疗、动态观察等。

5多发性骨髓瘤病因及发病机制编辑本段

多发性骨髓瘤病因及发病机制

　　病因不明。在骨髓瘤患者培养的树突状细胞中，发现了与卡波西肉瘤相关的疱疹病毒，这提示两者存在一定的联系。该病毒编码的白介素-6(IL-6)的同系物。人类IL-6可促进骨髓瘤生长，同时刺激骨的重吸收。　此种特殊的细胞来源尚不明了。通过免疫球蛋白的基因序列和细胞表面标志分析提示为后生发中心细胞恶性变而来。

6多发性骨髓瘤症状编辑本段

多发性骨髓瘤症状

　　持续性的无法解释的骨骼疼痛(特别是在背部或胸廓)，肾功能衰竭，反复发生细菌性感染(特别是肺炎球菌性肺炎)是最常出现的症状。病理性骨折和椎骨压缩常见，后者可能导致脊髓受压迫和截瘫。由于在肾小管广泛管型形成，肾小管上皮细胞萎缩和间质纤维化而发生肾衰(骨髓瘤肾病)。有些病人以贫血，伴乏力和疲劳为主，少数病人有高粘滞综合征。淋巴结和肝脾肿大不常见。

7多发性骨髓瘤诊断标准编辑本段

多发性骨髓瘤诊断标准

　　主要标准

　　①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。

　　②单克隆免疫球蛋白(M蛋白)：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。

　　次要标准

　　①骨髓检查：浆细胞10%～30%。

　　②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。

　　③X线检查有溶骨性损害和(或)广泛骨质疏松。

　　④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L，IgA<1.0g/L，IgG<6.0g/L。

　　凡满足下列任一条件者可诊断为MM：

　　主要标准第1项+第2项;或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一;

　　或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一;

　　或次要标准① ②+次要标准 ③ ④中之一。

8多发性骨髓瘤检查编辑本段

多发性骨髓瘤检查

　　1.血象：血红蛋白减少。呈正细胞正色素性贫血;白细胞。血小板早期正常。晚期减少。分类可见幼粒。幼红细胞。红细胞呈缗钱状排列。

　　2.骨髓象：增生活跃。浆细胞占15%以上。并有形态异常的骨髓瘤细胞。其余各系细胞大致正常。因病变常呈局灶性。故应多次。多部位穿刺检查。

　　3.血免疫球蛋白测定：IgG>35g/L;IgA>20g/L;IgD>2.0g/L;IgE>2.0g/L;IgM>15g/L。

　　4.尿本-周蛋白测定：>1.0g/24h。

　　5.骨X线片。CT或同位素扫描：可发现多部位穿凿样溶骨性病变或广泛性骨质疏松。

　　6.其它：血沉增快;血钙增高;肾功能衰竭时：尿素氮。肌酐增高。

9多发性骨髓瘤并发症编辑本段

多发性骨髓瘤并发症

　　急、慢性肾功能衰竭是多发性骨髓瘤的重要并发症之一。也是诊断上的重要线索。它可发生在多发性骨髓瘤的任何阶段。

　　其次可以出现感染。肾功能衰竭。全身衰竭或内脏出血等并发症。甚至因并发症导致死亡。

10多发性骨髓瘤护理编辑本段

多发性骨髓瘤护理

　　疼痛护理

　　多发性骨髓瘤患者被迫体位，骨骼疼痛，应给予关心，向病人解释疼痛的原因，遵医嘱给予止痛药，及时有效的止痛。骨质疏松时限制运动量，不能用猛劲;骨折时某些部位需要制动。

　　躯体移动障碍

　　患者因骨质疏松、胸腰椎破坏性压缩、压迫骨髓导致瘫痪，病人采取被动体位长时间卧床时，一定要做好受压部位按摩，防止褥疮和血栓的发生;也要注意生活护理，协助病人洗漱、进食、大小便、个人卫生、打电话与朋友、家人联系等。

　　预防感染

　　患者长期卧床易引起坠积性肺炎，给予拍背、更换卧位。嘱患者深呼吸，保持室内空气新鲜，经常对室内消毒，保持清洁。每日3餐后做口腔护理，清除口腔内食物残渣，预防口腔感染。患者发热后，给予物理降温，温水擦浴。嘱其多饮水，必要时给予消炎痛栓治疗。

　　骨折护理

　　夹板固定观察末梢血运良好，局部无破溃，嘱其适当活动。为防止骨折，病人睡硬板床，忌用弹性床。

　　排便护理

　　长期卧床，胃肠蠕动慢，床上排便不适应，排便比较困难，所以要定时排便，保持良好的排便习惯。

　　心理护理

　　患者长期卧床，被受折磨，出现焦虑、失眠、忧郁、易怒、孤独、怕被家人丢弃。家人和医护人员应主动与患者接触，倍加关爱和照顾，消除陌生感、孤独感，经常与患者沟通，使其保持良好心理状态。

11多发性骨髓瘤预防编辑本段

多发性骨髓瘤预防

　　本病的发生与环境。饮食等因素有关。故预防本病发生。增强病人的体质。积极治疗慢性疾患。避免射线及化学毒物的接触。对于疾病的防治具有重要的意义。

　　首先应避免与致癌因素接触。若有接触史或病状可疑者。应定期体检。争取早期发现及时治疗。患者宜参加适当的经常性活动。以减少脱钙。注意个人卫生。防止感染。尤其要注意口腔粘膜和皮肤的清洁。防止感冒。

　　中医方法宜注意调理情志。防止七情太过。从而保持气血和畅。阴阳平衡。预防疾病的发生。患病之后。保持乐观情绪。性情勿大怒。勿大悲伤。树立战胜疾病的信心。是战胜疾病的重要一环。注意身体锻炼。顺四时而调形体。可采取气功。太极拳等方法。以增强体质。预防疾病发生。或配合本病治疗。注意起居有常。劳逸有度。适寒温。避虚邪。尤宜节房事。以防肾精暗耗。宜禁烟酒。注意饮食调养。忌暴饮暴食。饮食偏嗜。避免辛辣肥甘厚味之品。既病之后。可对症选用补血。壮骨和减轻脾肿大的食品。